给药错误

摘要： 目的探讨基于失效模型与效应分析的给药错误预警项目在护士长总值班质控中的应用效果。方法对给药错误进行根因分析,借鉴失效模型与效应分析,形成给药错误相关护理缺陷的红色预警和黄色预警并纳入护士长总值班重点督查内容,比较实施前后预警条目触发次数,预警条目的风险系数以及给药错误不良事件的情况。结果实施后,红黄预警触发次数显著高于实施前,5个预警条目的发生频次、3个条目探测度、7个条目风险系数显著减少(P<0.05,P<0.01),给药错误发生频次下降。结论给药错误相关护理缺陷红黄预警应用于护士长总值班中,能有效提高护士长总值班质控精准度,促进用药安全措施落实。

摘要： 2021年,美国食品药品管理局网站刊登了美国安全用药实践研究所(ISMP)的一篇文章,详细介绍了多例长春花生物碱类药物因给药途径错误的死亡病例。截至2022年2月1日,澳大利亚治疗产品管理局(TGA)不良事件报告数据库(Database of Adverse Event Notifications,DAEN)共收到3例长春花生物碱类药物鞘内注射的给药错误报告,其中1例死亡。

摘要： 世界卫生组织正在提醒医务人员注意氨甲环酸(TXA)注射剂可能发生的给药错误风险。有报道称氨甲环酸被误用于剖宫产的产科脊髓麻醉,导致意外的鞘内给药。TXA鞘内注射具有很强的神经毒性,会导致神经系统后遗症,如难治性癫痫,死亡率高达50%。鞘内注射TXA的严重毒性在1980年就有报道。2019年的一项评估发现,自1988年以来报告了21例TXA意外鞘内注射的病例,其中20例危及患者生命,10例最终死亡。

摘要： 目的对急诊给药错误的发生特点、风险预测、安全护理实践进行综述,为临床护理实践提供参考。方法检索国内外相关文献,从急诊给药错误发生高危因素,给药错误发生评估工具,急诊给药安全干预策略的开展形式及效果等方面进行综述。结果临床护理实践中,通过识别急诊给药错误高危因素,并使用错误风险识别工具,进行早期风险识别及预防,采取综合干预措施以减少急诊给药错误发生。结论我国急诊给药安全干预策略研究较少,借鉴国内外相关文献,探索适合我国急诊护理工作特点的给药安全干预策略。

摘要： 目的遴选国内外预防围手术期给药错误的相关证据,为预防围手术期给药错误提供依据。方法系统检索相关指南、系统评价、专家共识和证据总结,采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的文献评价标准、证据分级系统及专家论证会对不同类型研究进行文献质量评价及证据级别评定。结果共纳入19篇文献,其中指南9篇、系统评价4篇、专家共识4篇、证据总结2篇。最佳证据包括药物采购及存储、药物审查、高危药物/受管制药物、用药流程、转运交接、医嘱管理、给药错误监测、标准化标签、临床决策支持、患者决策辅助、流程制度、安全文化、多学科合作、质量改进和教育与培训15个方面,共68条。结论医务人员应结合临床情境按照相关级别的循证医学证据,选择有针对性的最佳证据,规范围手术期给药管理,减少围手术期给药错误的发生,提高医疗安全。

摘要： 世界卫生组织(WHO)提醒医务人员注意氨甲环酸(TXA)注射剂可能发生的给药错误风险。有报道称,氨甲环酸被误用于剖宫产的产科脊髓麻醉导致意外的鞘内给药。TXA鞘内注射具有很强的神经毒性,会导致神经系统后遗症,如难治性癫痫,死亡率高达50%。鞘内注射TXA的严重毒性在1980年就有报道。2019年的一项评估发现,自1988年以来报告了21例TXA意外鞘内注射的病例,其中20例危及患者生命,10例最终死亡。2009—2018年报告了16例。

摘要： 目的探讨屏障技术在降低住院患者静脉给药错误发生率中的应用。方法对2017年6月至2018年5月35例静脉给药错误不良事件进行回顾性总结,查找和分析原因,制定改进方案,并于2018年6月开始在静脉给药过程中采用屏障技术从医嘱开具、药品管理、给药环节等进行质量控制和改进措施。比较屏障技术实施一年后住院患者静脉给药错误发生率。结果应用屏障技术后,住院患者静脉给药错误的发生率0.25‰,明显低于屏障技术实施前的0.64‰(P<0.05)。结论运用屏障技术能够降低住院患者静脉给药错误发生率,提高患者的用药安全。

摘要： 目的 探讨规培护士发生给药错误常见原因并进行分析,制定相应的措施,降低规培护士发生给药错误的频率,保证患者用药安全.方法 通过医院2015—2019年4年中规培护士发生71例给药错误进行回顾性统计分析.结果 规培护士在给药过程中发生患者错误占7.04％、给药途径错误占11.27％、药物剂量错误占26.76％、药物错误占15.49％、给药时间不准确占29.58％、漏服占9.86％.结论 应健全给药相关制度及监管,严格用药查对,重视药品知识培训,加强诊疗过程中医务人员的有效沟通与合作,注重规培护士的思想教育,提供安全、舒适的工作环境,确保给药安全.

摘要： 目的 分析某三甲医院工作3～10年护士48例给药错误事件的特点及原因,提出防范措施.方法 对2018年1月至2019年6月工作3～10年护士上报的48例给药错误事件的护士职称、学历、婚姻状况、子女年龄、给药错误发生班次、给药错误类型及原因进行回顾性分析.结果 上报的48例工作3～10年护士给药错误中,职称为护士、学历为中专、婚姻状况为已婚的护士发生给药错误占比较高.给药错误主要发生在A班.给药错误类型分别为患者身份识别错误24例,药物剂量错误10例,药物种类错误7例,频次错误3例,漏给药2例,方法错误2例.结论 护理管理者应多关注工作3～10年的护士,根据其特点、给药错误原因等采取针对性的预防措施,减少该人群给药错误的发生率.

摘要： 目的 探讨品管圈(QCC)活动在降低住院患儿地高辛口服给药错误发生率中的应用效果,预防用药差错、促进用药安全.方法 根据医院质量控制标准成立QCC小组,全员通过文献查阅、解读政策、主题评价等方法确定"降低住院患儿地高辛口服给药错误发生率"为活动主题,通过现状把握、目标设定、解析、对策拟定及实施等步骤在某三级甲等儿童医院心血管内科病房开展品管圈活动,采取美国医院药剂师学会"预防院内给药差错指南"标准及美国国家用药差错报告和预防协调委员会制定的给药错误分级标准评价改善前后地高辛口服给药错误发生率及错误严重程度.结果 通过QCC活动,住院患儿地高辛口服给药错误发生率由11.29％降至1.73％,降幅为9.56％,改善前后差异有统计学意义(P<0.05).结论 通过开展QCC活动,可有效降低住院患儿地高辛口服给药错误发生率,切实保障患儿安全.

摘要： 目的：分析护士给药错误相关原因,给予相应管理对策. 方法：回顾性分析某三级院2015年1月-2016年12月护理不良事件上报系统中的给药错误81例,按类型、原因、特点进行分析. 结果：给药错误前三位分别是剂量错误和药物错误占28.4％、错误的患者占27.2％、遗漏给药占24.7％;给药错误涉及科室内科系统38例(46.9％)、外科系统20例(24.7％);给药途径中静脉给药53例(65.4％),口服药16例(19.8％);发生给药错误的种类高危药品(高浓度电解质、静脉血管活性、麻醉药)22例(27.2％);抗菌素类16例(19.8％);给药错误发生的前三位原因包括：未认真查对59例(72.9％),沟通不良12例(14.8％),药物知识缺乏10例(12.3％). 结论：护理管理者针对错误原因制定防范措施,以减少用药错误和维护患者安全.

摘要： 运用鱼骨图法分析所在医院2015年度发生的给药错误事件中占90％比例的肌内给药错误事件,找出原因并探讨对策,目的为降低肌内注射等非静脉给药错误事件发生率、保障护理安全提供参考和建议.

摘要： 在半导体器件中的软错误检查方法中，通过具有如下特征的软错误检查方法来解决上述课题，具有：对上述半导体器件照射激光或者电子束并进行扫描的工序；以及对上述半导体器件的被照射上述激光或者上述电子束的每个区域测定位反转的时间并存储的工序。

摘要： 本发明提供一种选择性杀灭含有蛋白质聚集体的细胞的方法、其试剂盒、蛋白质错误折叠病治疗药及自血液制品中去除蛋白质聚集体的制剂。在一实施方案的选择性杀灭细胞的方法中，使作为检测蛋白质聚集体的化合物的含有氟代醇或由下述通式(1)表示的化合物的分子结构修饰剂作用于细胞，从而选择性杀灭含有蛋白质聚集体的细胞。通式(1)中，a为0或1，当a＝1时，R1为氢原子且R2为羟基、或者R1为羟基且R2为氢原子，当a＝0时，R2为与碳原子形成双键的氧原子，R3为CHlClmFn，l、m及n为1～3的整数且满足l+m+n＝3，R4为CHsCltFu，s、t及u为1～3的整数且满足s+t+u＝3。

摘要： 本发明涉及一种预防全自动片剂摆药机补药环节错误的方法，包括以下步骤：第一、生成ENA‑13条形码；第二、对ENA‑13条形码进行扫描，识别ENA‑13条形码；第三、在药品信息主表里面设置条形码预留位置，将ENA‑13条形码信息自动添加在摆药机药品维护主表中，并在药品信息主表中将药盒FRID码与药品的EAN‑13条形码绑定；第四、在药品信息主表中对药盒FRID码和药品的EAN‑13条形码进行双重匹配核对；第五、根据双重匹配核对的结果控制全自动片剂摆药机是否继续下一步操作。

摘要： 本发明涉及一种预防全自动片剂摆药机补药环节错误的系统，包括扫码装置、条形码生成模块、条形码绑定模块、双重核对模块和摆药机控制模块；所述的条形码生成模块用于生成ENA‑13条形码；所述的扫码装置用于对ENA‑13条形码进行扫描，识别ENA‑13条形码；所述的条形码绑定模块用于在药品信息主表里面设置条形码预留位置，将ENA‑13条形码信息自动添加在摆药机药品维护主表中，并在药品信息主表中将药盒FRID码与药品的EAN‑13条形码绑定；所述的双重核对模块用于在药品信息主表中对药盒FRID码和药品的EAN‑13条形码进行双重匹配核对；所述的摆药机控制模块用于根据双重匹配核对的结果控制全自动片剂摆药机是否继续下一步操作。

摘要： 在半导体器件中的软错误检查方法中，通过具有如下特征的软错误检查方法来解决上述课题，具有：对上述半导体器件照射激光或者电子束并进行扫描的工序；以及对上述半导体器件的被照射上述激光或者上述电子束的每个区域测定位反转的时间并存储的工序。

摘要： 本实用新型公开了一种具有提醒发药和防发药错误功能的医用推车，包括车体、抽屉架、药盒、药盒底板和压力板，药盒中设有颜色不同的药槽，在药槽的侧壁上设有提示灯，药槽的底部设有压力传感器，药盒底部设有药盒底板，药盒底板上设有控制器，提示灯和压力传感器通过导线与控制器相连，控制器内设有报警器，药盒放置在抽屉架中，抽屉架放置在车体的抽屉孔中，控制器通过内部预设的控制时间和压力传感器检测到的压力信号的变化来控制报警器和提示灯的通断，以达到提醒医护人员为患者发药的目的，本装置大大减小了医护人员的工作负担，并将药物按时间分类放置，避免出现发药错误，提高了医护人员的工作效率。

摘要： 本实用新型涉及一种避免出现错误摆放的麻醉用麻醉药盘，包括基台，所述基台为阶梯状台，所述基台从上至下依次设有回收区、第一放置区、第二放置区及第三放置区，所述回收区内设有隔板，所述隔板将所述回收区分为废液回收腔及废物回收腔，所述第一放置区、第二放置区及所述第三放置区上均设有药物放置区、标签放置区及注射器放置区，所述药物放置区包括若干药物放置槽，所述注射器放置区包括若干注射器放置槽，所述基台四周设有挡板，所述第一放置区、第二放置区及所述第三放置区从上至下的高度差一致，所述废液回收腔及所述废物回收腔侧壁均设有回收抽屉，本实用新型能够防止麻醉药物顺序的错误摆放，还能够对废液及废物进行收集处理。

摘要： 本发明公开了一种预防给药错误机器人，包括装置本体，开设在装置本体上的若干置药槽，每个置药槽上铰接有一活动盖，该活动盖一侧与置药槽的上一侧边缘铰接，所述活动盖另一侧通过电子锁与所述装置本体活动连接，所述装置本体一侧设有一抽拉式触控屏，所述抽拉式触控屏上设有一二维码扫描装置连接口、数据导入接口、指纹识别装置和语音播放器，所述装置本体上顶面还安装有一药品称重装置，所述药品称重装置与所述抽拉式触控屏通过数据线实现通讯。本发明采用机器人代替护士进行配药环节核对和患者身份的核对，避免了给药错误情况的发生。

摘要： 一种降低给药错误率的方法及其系统，特别是指降低配药时间及错误率，并增加患者用药安全的方法及其系统，系在中药调配及包装过程中整合警示装置、条形码辨识及电子磅秤，并运用CCD来做记录，以利医疗纠纷之责任厘清，让药师们工作单纯化并直觉化，而当药师调配处方时，可藉由电子卷标之灯号准确取药，并确保患者之用药安全。

摘要： 本实用新型涉及一种设有电子振荡组件的给药错误事件控制装置，包括壳体，壳体上设有触控面板，壳体内设有电连接的单片机和直流电源，单片机和直流电源均与触控面板电连接；壳体内还设有与单片机和直流电源电连接的电子振荡组件，电子振荡组件包括与直流电源串联的电子振荡电路。本实用新型结构简单，便于随身携带，能够第一时间将给药错误事件的相关信息录入到医院的系统中；而且信号发送端采用常规的阻容元件和三极管进行控制，未使用芯片元件，对医院的各种医疗设备产生的干扰小。