用药错误

摘要： 目的:探讨临床药师主导的慢病管理在出院老年精神病患者用药错误防范中的作用。方法:研究对象选自2019年3月至2020年9月在衢州市第三医院老年精神科住院、年龄60~85岁的精神病患者。在入院时对患者进行遴选,记录入组患者的基本信息,包括性别、年龄、支付方式、文化水平、职业、合并慢性病种及通讯信息。入组患者在住院期间由老年科临床药师对其进行同质化药学服务,出院时被随机分为干预组和对照组,出院后均接受为期24周的随访。干预组患者出院后第1~12周每2周随访1次,第13~24周每4周随访1次;对照组患者在出院后第12和24周末各随访1次。随访内容包括体重、血清泌乳素水平、血压、血糖、血脂、心肝肾功能、血药浓度等指标的检测结果,所应用药物的名称及用法用量,是否按时服药,有无药物不良反应,以及生活环境或监护人有无改变等。若发现患者出现用药错误,用专用表格记录用药错误的发现时间、内容、级别、次数及涉及药品的分类。临床药师在随访过程中对患者及其家属进行个体化用药指导,发现用药错误后及时进行干预、纠正。结果:干预组纳入患者54例,对照组54例,患者基本信息的差异均无统计学意义(均P ≥ 0.05)。24周随访期内,发现干预组有15例、对照组有10例患者出现用药错误,2组用药错误发现率差异有统计学意义[27.78% (15/54)比18.52% (10, 54, χ2 = 0.043, P = 0.032]。2组患者共发现用药错误44例,干预组30例次(68.18%),对照组14例次(31.82%);随访12周内,由药师发现的干预组和对照组的用药错误分别为28例次(93.33%)和12例次(85.71%),差异有统计学意义(P = 0.002)。2组患者出现不同用药错误内容占比的差异无统计学意义(P 0.05),2组患者出现不同用药错误内容占比的差异无统计学意义(P 0.05),干预组以给药时间错误占比最高[干预组40.0% (12/30),对照组以用药频次错误占比最高21.43% (3/14)]。在44例次用药错误中,43例次(97.73%)属于第2层级错误(有错误无伤害),包括32例次C级错误和11例次D级错误;1例次(2.27%)属于第3层级错误(有错误有伤害),为F级错误。经临床药师干预,第2层级错误均被纠正,第3层级错误导致患者再次入院治疗,经药师与主管医生再次向患者家属强调重复用药的危害性,遵医嘱用药的重要性后,患者未再出现用药错误。用药错误涉及的药品共8类(抗精神分裂症药、抗抑郁药、抗焦虑药、抗癫痫药(主要作心境稳定剂)、抗痴呆药、降糖药、抗心律失常药以及抗胆碱能药物)。结论:临床药师主导的精神病慢病管理有助于及时发现和纠正出院老年精神病患者的用药错误。

摘要： 近日,美国患者安全组织(PSO)之一的ECRI研究所发布了《2022年十大医疗技术危害》,包括:(1)网络安全攻击可能会破坏医疗保健服务,影响患者安全;(2)供应链短缺给患者医疗照护带来风险;(3)受损的输液泵可能导致用药错误;(4)应急储备不足在突发公共卫生事件期间会中断患者医疗照护;(5)远程医疗工作流程和人为缺陷可能导致不良结果;(6)不遵从注射泵最佳操作可能会导致危险的药物输注错误;(7)基于人工智能的重建可能会扭曲图像,威胁诊断结果;(8)十二指肠镜后处理差、人机工程学和工作流程不合理,置医务人员和患者于危险之中;(9)屏障保护不足的一次性防护服使穿戴者处于危险之中;(10)Wi-Fi中断和覆盖盲区可能导致患者治疗延误、受伤和死亡。

摘要： 目的:整理分析2010—2021年中国裁判文书网所公布的糖皮质激素类药物相关医疗损害案件的纠纷原因,为临床合理使用糖皮质激素类药物、减少糖皮质激素类药物引起的医疗纠纷提供参考。方法:以“激素”及激素类药物的具体名称为关键词在中国裁判文书网进行检索,对用药纠纷案件基本信息进行整理并进行统计分析。结果:共检索到795例案件,纳入分析100例。案件发生时间在2012—2015年的糖皮质激素类药物用药错误的案件数量达到第一个高峰,2016年有所减少,之后案件发生数量再次升高。东部地区三级医疗机构骨科、眼科、神经内科纠纷案件数量占比较大。纠纷原因主要是因为糖皮质激素类药物使用过程中发生的药物不良事件,有72例案件(占比72%),医疗机构赔偿的主要判决理由是未提供必要的信息,涉及31例案件(占比31%)。多重逐步线性回归发现,与赔偿金额呈正向相关的因素包括年龄<20岁,儿科、妇产科、肿瘤科、泌尿外科、ICU、用药错误分类为治疗效果不佳,用药错误原因中用药时间过长及无适应证用药和有适应证但未及时应用。结论:医疗机构应建立完善的糖皮质激素类药物使用监管制度,注意糖皮质激素类药物使用前患者告知流程的规范性和使用过程中疗效及不良反应的监测,全流程规范糖皮质激素类药物的临床使用,在减少糖皮质激素类药物引起患者不良结局发生的同时降低糖皮质激素类药物相关的纠纷发生率。

摘要： 英国药品和健康产品管理局(MHRA)网站近期发布信息,提醒医务人员注意紫杉醇制剂(常规和白蛋白结合型)的潜在用药错误风险。主要内容为:白蛋白结合型紫杉醇注射剂(nab-paclitaxel,商品名:Abraxane、Pazenir)的批准适应症、药代动力学、推荐剂量、配制方式和给药说明与常规的紫杉醇制剂有所不同;医务人员在处方、分发、配制、使用任何紫杉醇制剂时均应谨慎,防止发生可能造成伤害的用药错误。

摘要： 英国药品和健康产品管理局(MHRA)网站近期发布信息,提醒医务人员注意紫杉醇制剂(常规和白蛋白结合型)的潜在用药错误风险。主要内容为:白蛋白结合型紫杉醇注射剂(nab-paclitaxel,商品名:Abraxane、Pazenir)的批准适应证、药代动力学、推荐剂量、配制方式和给药说明与常规的紫杉醇制剂有所不同;医务人员在处方、分发、配制、使用任何紫杉醇制剂时均应谨慎,防止发生可能造成伤害的用药错误。

摘要： 近年来,由于一些常见的习惯性用药错误致使山羊疾病加重甚至死亡的情况时有发生,本文主要基于笔者自身用药经验,就山羊疾病治疗中常见的习惯性用药错误加以概述,以期给以养殖户一些用药参考,帮助他们避开不必要的用药错误。

摘要： 世界卫生组织正在提醒医务人员注意氨甲环酸(TXA)注射剂可能发生的给药错误风险。有报道称氨甲环酸被误用于剖宫产的产科脊髓麻醉,导致意外的鞘内给药。TXA鞘内注射具有很强的神经毒性,会导致神经系统后遗症,如难治性癫痫,死亡率高达50%。鞘内注射TXA的严重毒性在1980年就有报道。2019年的一项评估发现,自1988年以来报告了21例TXA意外鞘内注射的病例,其中20例危及患者生命,10例最终死亡。

摘要： 采用根本原因分析及行动法对1例儿科用药错误事件进行分析,确定根本原因,从人员、环境、制度等方面提出针对性改进措施。采取措施后,类似不良事件未再发生。建议医疗机构加强关键环节的有效沟通,鼓励患者参与医疗安全管理,营造病区安静环境,严格执行查对制度,正确识别患者身份,优化护理人力资源配置,以保证患者用药安全。

摘要： 重症监护室(ICU)用药安全与病人生命息息相关,但目前对于ICU用药错误的研究,大多集中在干预措施的评价效果和原因探讨,尚缺乏相关系统综述。为此,本文就当前ICU常见的两类不合理用药现象、产生原因及预防三方面进行阐述,希望能为ICU护理工作者及管理者提供参考。

摘要： 本文应用根本原因分析法对发生错误用药(5%葡萄糖)1例的全过程进行系统分析,结合“80/20”、“4W1E”原则及“头脑风暴”方式,找出发生错误的根本原因,制订出切实可行的改善计划并有效实施。采用RCA管理模式后,住院药房发送并于临床科室应用的静脉输注药物,再无一例此类事件发生,证明了根本原因分析管理模式的有效性和高效性。改进过程中相关人员工作轻松、参与主动积极,使管理也更加体现人性化。

摘要： 总结68例用药错误发生的原因进行分析:护理人员责任心不强;风险认知不够;不遵守给药流程;制度执行流于形式;医护缺乏有效沟通.管理对策:加强培训提高护理人员安全用药风险意识;掌握丰富的药学知识;严格遵守用药流程;营造一个“非惩罚性”的安全文化工作环境,优化人员配置;医、护、患有效沟通,正确告知引导患者用药,才能对患者用药后的反应及时作出判断,为患者提供准确、及时、安全、有效的药物治疗,减少用药风险,确保用药安全.

摘要： 目的：统计及分析我院上报用药错误(medication error,ME)的内容及发生原因,讨论如何减少及避免用药错误的发生. 方法：对2013年1月～2016年9月上报的848例用药错误进行回顾性分析,采用描述性统计分析方法分析用药错误发生的原因. 结果：按ME级别统计A级占11.4％;B级占87.1％;C级占1.2％;D级占0.3％,E、F、G、H、I级均未发生.按用药错误内容统计药物品种错误占19.5％;药物用量错误占16.3％.按引发错误的因素统计知识欠缺导致的错误占25.7％;药品名称、外观、拼音等相似占14.4％.按发生错误的场所统计门诊及病房诊室占63.9％;药房占19.6％.按发生错误的人员统计医师占77.6％;药师占14.4％.按发现及上报ME人员统计药师接近100％. 结论：对于医师、护士要增强药品相关知识的学习;对于药师可以通过增加处方审核力度、优化系统设计、制定规范的培训学习、设置无惩罚呈报等措施来改进工作模式,从而减少ME的发生.

摘要： 目的：了解我院中药饮片用药错误(ME)现状及其影响因素. 方法：自临床安全用药监测网收集首都医科大学宣武医院2014年1月1日至2015年12月31日上报的ME报告,从中筛选出中药饮片ME报告,主要就错误的分级、内容、引发人员、引发因素、发现人员等进行分析. 结果：共收集到ME报告1286份,其中中药饮片ME报告573份,占44.56％.573份ME报告中,所涉及的477例患者中,男性268例(46.77％),女性267例(46.59％),性别不详者38例(6.63％);年龄4～9岁,≥66岁老年患者163例(28.45％).573例ME中A级错误238例(41.53％),B级328例(57.24％),C级7例(1.21％),均未导致患者伤害.引发错误人员中医师占52.01％(298/573),药师占35.43％(203/573).其中以疲劳居用药错误原因的首位,占占11.43％(65/573);中医药专业知识不足居其次,9.25％(53/573).发现错误人员均是中级药师. 结论：中草药用药错误(ME)约占医院所有用药错误(ME)近半数.引发中草药ME的主要人员为医师和药师,主要引发因素为中医药专业知识不足和工作强度大所导致的疲劳.药师及时发现和纠正中药ME对保障患者的用药安全起到重要作用.

摘要： 目的：用药安全是患者安全的目标之一,防范用药错误是用药安全的主干内容.HACCP、FMECA等风险管理法在医疗卫生领域有应用的先例,具备发展为用于用药错误防范的条件.经我院设计、实践,通过确定项目、建立小组、明确用药环节及用药错误类型、运用HACCP系统确立关键控制点、对关键控制点进行FMECA、对评分较高环节进行防范方案改进、对改进方案进行实施及评估7步,进行用药错误防范的风险管理.结果：表明该风险管理法实施效果良好,且较为灵活实用,是适用于药品(尤其是高警示药品)风险管理的方法体系.

摘要： 目的：探讨通过信息化条件下用药错误(ME)收集工作的不同切入点与防止漏报的方法.方法：以医院信息管理系统为平台开发用药差错报告模块,在信息化条件下通过确定重点科室监测、关注重点监测人群与品种、重视用药差错报告等环节切入,开展用药差错的收集、分析.结果：实践证明加强不同切入点对用药差错监测,能够有效的防止漏报.结论：用药差错监测工作切入点受多方面影响,应予注意.

摘要： 目的：了解用药错误在上报的药品不良事件报告中的发生情况及其对患者造成的伤害.rn 方法：采用回顾性分析方法对2012年9月至2013年8月我院293例药品不良事件中的用药错误进行识别和再评价.rn 结果：293例药品不良事件中≥60岁的患者所占比例最大,以抗感染药的发生率居首位,给药途径以静脉给药为主.其中混杂38例用药错误(12.97％),以E类用药错误为主.84.21％的用药错误对原患疾病的影响不明显,89.47％的用药错误可自愈或采取一定的措施得到改善.用药错误原因中前3位的为未规范给予预处理药物、已知患者对该药品有ADR发生史,仍再次用药、给药剂量不适宜和静脉滴速过快.rn 结论：加强对药品不良事件报告中用药错误的监测,评价中应注意甄别用药错误因素,减少用药错误.

摘要： 合理化用药要求临床用药安全、有效、经济.用药错误直接影响到临床用药的安全性,从而成为合理化用药的一大障碍.由此可知防范用药错误是保障临床安全用药的重要举措之一.用药错误可发生于临床用药和管理全过程中的多个环节.本文阐述了药师在调剂环节、医生处方环节、给药环节等临床用药多环节中对用药错误的防范,说明了药师在降低用药错误发生中所起到的重要作用.

摘要： 目的:探讨临床药师在呼吸科防范用药错误中的作用.方法:分析呼吸科易出现的用药错误环节,结合本院科室特点制定临床药师有效的防范用药错误工作方法.结果:临床药师在呼吸科通过与医师、护士和患者的有效沟通交流,及时提供药学信息参考,药物重整,开展用药监护、患者教育等工作可以减少用药错误.结论:在呼吸科配备临床药师,加强临床药师在减少用药错误的作用,对促进临床安全用药起到重要作用.

摘要： 目的：临床药师通过在肾内科实施入院药物重整服务,总结入院重整常见的用药错误并给予干预,探讨肾内科药物重整的工作模式及作用. 方法：以2016年3月-2016年12月收入本院肾内科的住院患者为研究对象,在入院24小时内,获得患者入院前的用药史,并与患者入院后医师开取的医嘱进行对比.分析评估患者入院前用药和入院后医师医嘱有无用药错误. 结果：共对128例患者进行了药物重整,存在用药错误的有62例,用药错误发生率为48.4％.涉及药物医嘱838条,发生用药错误的医嘱为81条.入院前患者服药时间错误,入院后用药频次错误,需停用药物未停用为最常见的用药错误.发生用药错误的药物中,前3位分别为消化道及代谢药物、心血管系统药物、抗肿瘤药和免疫机能调节药.81条用药错误,其中患者服药时间错误及患者改变推荐剂量共34条,临床药师及时给予患者进行教育和指导,均被患者接受.其余的47条用药错误,临床药师全部反馈给医师,40条被医师接受并修改,接受率为85.1％. 结论：实施药物重整,可以发现并纠正患者服药时间错误,随意改变推荐剂量等用药问题;可以有效地减少医师在入院及转科等医疗转接点用药错误的发生,促进患者安全合理地使用药物.

摘要： 给药问题是临床护理工作中最为常见的护理风险事件,本文通过对某医院临床护理差错进行分析、讨论并提出干预措施。通过加强护理技能培训、严格管理制度等防范护理风险事件的发生。

摘要： 在半导体器件中的软错误检查方法中，通过具有如下特征的软错误检查方法来解决上述课题，具有：对上述半导体器件照射激光或者电子束并进行扫描的工序；以及对上述半导体器件的被照射上述激光或者上述电子束的每个区域测定位反转的时间并存储的工序。

摘要： 本发明提供错误检测装置和错误校正/错误检测解码装置以及方法，该错误检测方法，将规定位长的数据串视为多项式，对该数据串添加错误检测码，使得以错误检测码生成用的多项式(生成多项式)除该多项式剩余为0，输入添加错误检测码后的数据串，对该输入数据中有无错误进行检测，该错误检测方法包括：预先计算使与各个位位置对应的多项式除以所述生成多项式时的剩余值，并保存于存储器的步骤；与输入数据串一同，输入表示各数据的正规的位位置的位位置信息的步骤；利用存储器求取输入数据串中不是0的数据的与正规的位位置对应的剩余值，对求得的各剩余值，位对应地进行加法运算的步骤；以及在加法运算结果在全部的位为0时判定输入数据串不存在错误，在此之外的情况下判定存在错误的步骤。

摘要： 本发明公开了一种针对静脉用药医嘱用量错误的自动识别方法，具体涉及医疗技术领域，通过根据次剂量、日剂量、最大剂量、频次、给药浓度进行设定阈值，若次剂量、日剂量、最大剂量、频次、给药浓度超出预设阈值，高于阈值红灯警示，阈值范围内绿灯警示，低于阈值黄灯警示，提高警示效果，通过获取药品的属性信息、患者数据信息和医嘱数据信息，并且建立规则数据储存库，根据不同病例特征匹配相应的药品剂量及药品的用药数，医生开具电子用药医嘱，完成确认工作后可进行下一步自动识别审核，将不合理用药医嘱及时拦截，并且进行警示，避免不合理用药导致潜在的用药安全隐患出现，同时减少了人工参与，提高了识别结果的准确性和时效性。

摘要： 本文提供了用于检查组合药物递送装置中药物模块的正确包含和排序的各种实施方案。

摘要： 在半导体器件中的软错误检查方法中，通过具有如下特征的软错误检查方法来解决上述课题，具有：对上述半导体器件照射激光或者电子束并进行扫描的工序；以及对上述半导体器件的被照射上述激光或者上述电子束的每个区域测定位反转的时间并存储的工序。

摘要： 在输入错误检测装置(100)中，挑选部(108)挑选在用自然语言记述信息系统的规格的系统规格说明书(117)、及用自然语言记述作为向分析信息系统的分析装置的输入信息的分析装置输入信息(111)和作为来自分析装置的输出信息的分析装置输出信息(112)中的至少任意一个的解析对象文件(116)中共同地出现的单词群。学习部(109)学习系统规格说明书(117)和解析对象文件(116)的各个中的、属于由挑选部(108)挑选的单词群的个别的单词的语义。检测部(110)通过检测系统规格说明书(117)与解析对象文件(116)之间的、由学习部(109)学习的语义的变化，从而确定包含于解析对象文件(116)的、由于分析装置输入信息(111)的输入错误引起的单词的错误。

摘要： 本发明公开了一种纠正错误充电，错误接线和错误加料的方法，其特征在于；用添加浓硫酸，不用蒸馏水，和静置24小时，不需用电充电，接线在正负极上等。本发明特点；使用方便只需使用说明书上六条方法即可，使用年限不限，无短期抛弃物，物尽其用。

摘要： 本发明提供错误检测装置和错误校正/错误检测解码装置以及方法，该错误检测方法，将规定位长的数据串视为多项式，对该数据串添加错误检测码，使得以错误检测码生成用的多项式(生成多项式)除该多项式剩余为0，输入添加错误检测码后的数据串，对该输入数据中有无错误进行检测，该错误检测方法包括：预先计算使与各个位位置对应的多项式除以所述生成多项式时的剩余值，并保存于存储器的步骤；与输入数据串一同，输入表示各数据的正规的位位置的位位置信息的步骤；利用存储器求取输入数据串中不是0的数据的与正规的位位置对应的剩余值，对求得的各剩余值，位对应地进行加法运算的步骤；以及在加法运算结果在全部的位为0时判定输入数据串不存在错误，在此之外的情况下判定存在错误的步骤。

摘要： 本实用新型涉及检测图像数据中错误的系统、够检测错误的成像系统和车辆成像系统中的错误检测的设备。检测图像数据中的错误的系统包括：像素阵列，包括多个像素；图像处理单元，耦接至像素阵列以接收像素生成的第一像素数据和第二像素数据，包括：错误检测电路，被配置成接收像素数据，其中错误检测电路检测并生成错误状态；并且其中图像处理单元响应于错误状态；嵌入式系统，耦接至图像处理单元以接收来自图像处理单元的输出数据；以及外围系统，耦接至并响应于嵌入式系统。本实用新型解决的一个技术问题是防止车辆由于有错误的图像数据而按照与实际环境不符的方式操作，实现的一个技术效果是提供用于成像系统中错误检测的设备。

摘要： 本发明提出的一种降低护士用药错误的系统，包括：安装应用程序的智能手机、药房管理系统、web服务器、贴在药品包装上的NFC标签以及用于药房管理系统的NFC阅读器；药房管理系统，接收患者发送的患者信息，并与web服务器验证身份，并获取配药所需的信息；web服务器验证身份，如果验证成功，web服务器将发回信息，护士扫描药品，药品包装上贴着NFC标签，NFC标签将包含药物名称和ID；药房管理系统，获取扫描NFC标签后将通过将其与处方信息中的ID匹配来验证药物ID。所述系统使处方信息随时可供患者使用，通过最大限度地减少配药错误来提供优质服务，为患者的敏感信息提供安全和隐私，将减少提前准备处方所需的时间。