根本原因分析

摘要： 如果您是企业的IT管理员,那么您一定很清楚健康网络的价值以及网络中断对您的业务造成的严重损害。但是网络问题是不可避免的,不断变化的客户和内部使用需求对网络维护造成了沉重的负担。这使网络容易受到常见问题的影响,例如计划外突然停机、高资源利用率和硬件故障。因此,关键在于如何降低问题的频率。

摘要： 通过根本原因分析法分析1例多次气管插管拔管即致心搏呼吸骤停病人的原因。成立根本原因分析小组,对事件进行调查,寻找近端原因,确定根本原因,制定并执行改善计划的方法。严格掌握拔管指证,实行以计划、评估、准备、实施、拔管后护理的阶梯式程序化气管拔管策略,结合营养支持和功能锻炼以提高病人营养状况,改善病人肌力,提高气管插管拔管的耐受性,在可控、分步且可逆的前提下拔除气管插管等综合护理措施,从系统和流程上改进以防止同类事件再次发生。

摘要： 目的探讨失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis,FMEA)在终末期肾脏病患者腹膜透析相关感染防控风险管理中的应用,为临床防控腹膜透析相关感染提供依据。方法应用FMEA风险管理工具,对终末期肾脏病患者腹膜透析相关感染进行风险评估,借助根本原因分析(root cause analysis,RCA)查找失效模式的具体原因,优先对高风险项目进行整改,比较风险管理前后的效果。结果根据计算风险优先系数(risk priority number,RPN)值对前五项高风险失效模式进行RCA并实施针对性干预措施,实施FMEA模式后各项失效模式的RPN值明显下降;腹膜透析相关感染率由1.92%降低为1.30%,随访依从性由75.24%提高至89.77%,操作规范性由82.94%提高至93.33%,差异有统计学意义(P0.05)。结论应用FMEA模式评估腹膜透析相关感染风险因素并实施改进方案,能有效降低腹膜透析相关感染的发生,有助于改善腹膜透析患者的预后。

摘要： 国内某核电厂1号机组发生了操纵员错误关闭1RRI公用负荷隔离阀导致乏燃料水池失去冷却的运行事件,本文运用故障树分析法对该事件原因进行分析。通过梳理事件序列,确定事件过程中的主要失效点,作为故障树最上层的顶事件,从顶事件出发,不断查找故障树上一层失效的原因,找出导致主要失效点的深层次原因。最终确定事件发生的根本原因是:操纵员试验准备、工作技能不足,且操作过程中未采取自检或其他防人因失误的方法;机组长屏障失效,未对操纵员提供有效的监护和支持;核电厂对重大高风险活动的准备和管控不足。最后提出针对性的改进建议。

摘要： 针对太山河水体黑臭问题,对上游至大坝河段、支流及沿河污染进行了调查;结合水质监测、污染物同源性分析、主要污染源分析,利用根本原因分析法查找水体黑臭根本原因.结果表明:太山河水体黑臭根本原因是外源污染中农村生活污水氮元素和畜禽养殖废弃物磷元素.水体黑臭治理应重点针对根本原因,优先控制集雨范围内农村生活污水和畜禽养殖废弃物,结合促成因素大坝阻挡等,对流域进行综合整治.

摘要： 对1例晨间集中静脉血标本采集错误事件展开根本原因分析.通过原因挖掘,从建立晨间集中静脉血标本采集质量三级督导及考核机制,规范并落实晨间集中静脉血标本采集班次核查标准,以问题为导向规范护理实习生带教管理等方面加以改进,取得了较好效果.建议:患者参与患者安全管理,医务人员应加强查对制度落实并重视教学管理,医院应加强安全监管与督导,不断优化管理制度和流程.

摘要： 目的 总结分析手术室患者发生压力性损伤的原因,并探讨相应的护理对策.方法 回顾性分析了2019年1月～2020年9月我院手术室患者发生压力性损伤的不良事件,采用根本原因分析法分析风险发生因素.结果 手术室患者发生压力性损伤与手术时间过长、手术体位摆放不当、患者自身因素及护士缺乏预见性思维等因素有关.结论 应在科室范围内加强手术室护士的培训教育,提高护士的责任感和评判性思维,在术前完善评估,落实医护沟通,做好相应的预防措施,预防并减少手术室患者压力性损伤的发生.

摘要： 目的 总结分析手术室患者发生压力性损伤的原因,并探讨相应的护理对策.方法 回顾性分析了2019年1月~2020年9月我院手术室患者发生压力性损伤的不良事件,采用根本原因分析法分析风险发生因素.结果 手术室患者发生压力性损伤与手术时间过长、手术体位摆放不当、患者自身因素及护士缺乏预见性思维等因素有关.结论 应在科室范围内加强手术室护士的培训教育,提高护士的责任感和评判性思维,在术前完善评估,落实医护沟通,做好相应的预防措施,预防并减少手术室患者压力性损伤的发生.

摘要： 目的:分析影响生物安全实验室压力蒸汽灭菌器灭菌质量的根本原因,提出对应的解决方案.方法:分析脉动真空压力蒸汽灭菌器的基本原理,剖析其结构组成,检测汽源压力、蒸汽质量、温度及主体不密封性等指标,制定提高灭菌质量对策.结果:汽源压力不稳定、蒸汽质量不达标、温度不达标及主体不密封等是影响灭菌质量的基本因素.通过增加减压阀稳定汽源压力、降低蒸汽冷凝水提高蒸汽质量、有效的灭菌温度、定期清洗更换密封圈确保密闭性以及科学管理等有效可行对策,提高了生物安全实验室灭菌器灭菌质量.结论:采取有效可行的对策,可提高灭菌质量,为生物安全实验室管理提供参考依据.

摘要： 乏燃料容器垂直吊具是乏燃料容器的专用提升装置,用于在容器操作过程中提升、翻转和操作空载或满载容器.根本原因分析和经验反馈作为全面质量管理的重要环节,在国内外核电相关单位得到广泛应用.本文以乏燃料容器垂直吊具为研究对象,结合因果图法,对垂直吊具衬套更换困难事件进行分析,根据分析结果完善容器垂直吊具衬套检查方案,并提出结构优化方案,提高最终产品的设计质量及用户体验.

摘要： 目的：分析和确定我院制剂RYJH软膏粒度检验不合格的根本原因,制定改进措施,促进医院制剂质量的持续改进. 方法：利用根本原因分析法(RCA)对事故进行回顾性追踪与分析;通过组建事件RCA工作小组,进行主、客观的资料收集;运用鱼骨图辨识事件发生的近端原因和根本原因.基于根本原因,工作小组从人员、设备、物料、方法4个方面提出改进措施并在相应环节实施.同时排查了体系中的同类和类似的疏漏与风险. 结果：通过RCA发现,从业人员的质量意识不强,缺乏对制剂检验指标适用性核查的意识,制剂原料和制剂成品粒度项检验标准前后不衔接,是本批次制剂粒度项不合格的根本原因. 结论：通过对制剂检验不合格的典型案例进行RCA分析,实现了医院制剂质量持续改进.

摘要： 本文结合作者对实交性质保管理的实践与理解,的理念与方式,从而更好地提升质保管理的绩效.推行基于事实和根本原因分析的实效性质保管理，就是要求质保管理把工作目标和重心放到其各项工作的最后结果上，而不仅是质保管理的过程。更加要求质保管理严谨、认真、负责，要有钉子一样的精神。质保管理人员如果咬定“问题的原因分析、行动项的落实”不放松，就一定能够不断取得质保管理的实效。

摘要： 目的：探讨根本原因分析法(RCA)在疑似院感暴发事件中的应用,为临床防控提供参考. 方法：运用RCA对2015年11月21日-26日医院ICU4例PDRKP下呼吸道感染患者的发生原因进行分析,并采取相应的改进措施,评估整改措施实施后的效果. 结果：根据近端原因及根本原因分析,实施改进措施后疑似PDRKP感染暴发得到有效控制,RCA实施后(2015年12月-2016年11月)重症监护病房PDRKP院内感染发生率低于RCA实施前(2014年12月-2015年11月),差异有统计学意义(P=0.049). 结论：应用RCA法找到此次事件的根本原因,采取相应整改措施,有效控制了疑似医院感染暴发事件,降低ICU院内感染的发生率.

摘要： 根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。 目前，理论界应用的根源因分析法还都是国外专家几十年前发明的。现在，通过计算机与完善的安全管理理论相结合可开发出更加科学的模型。该模型图示的最大作用是浬清了企业内事故发生的最根本的根原因和当前建立以“安全第一是效益最大化的必要条件”完善理论的重要性，同时，模型还可为根据企业内所发生事故大小和责任追究需要查找相应的根原因提供理论依据，并应用多维的事故根原因模型，快速、准确地分析出事故的各种原因，从而制定出有针对性的、可靠的防范事故再发生的安全措施；也可将其应用于日常的安全管理，根据企业的安全文化特点、风险大小及可运用的各类资源条件开展日常的安全管理，也是制定安全管理规划和方案的有效工具。

摘要： 本文介绍根本原因分析(RCA)基本概念,然后结合大面积麻醉机供氧压力低报警的真实事件详细说明RCA实施方法和操作步骤.根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)是指:当医疗的过程发生异变(variation)时,用来探讨会那样做的因素(causal factors)与根本原因(basic factors)的一种手法.RCA的基本假设是:如果从一个事件的RCA中确实找到了流程面或系统面造成该事件的因素,接着再修改流程或改善系统面的因素,则未来相同事件的发生应该会有效减少,或最好从此不会在发生.这样的管理效益当然比究责或处罚当事人,更能符合提升全体医疗品质的目的.

摘要： 一种用于发现和诊断网络异常的方法。该方法包括接收关键性能指标(KPI)数据和警告数据。该方法包括基于通过离散化KPI数据和警告数据而获得的样本来提取特征。该方法包括基于该特征生成规则集合。该方法包括将样本识别为正常样本或异常样本。响应于将样本识别为异常样本，该方法包括识别与样本对应的第一规则，其中，第一规则指示样本中包括的异常的征兆和根本原因。该方法还包括应用根本原因以得出异常的根本原因解释并基于第一规则执行纠正动作以解决异常。

摘要： 通过如下方式自动检测自动驾驶车辆中的故障根本原因：接收由用于感测所述自动驾驶车辆的环境的一个或多个传感器在所述故障之前的一段时间内捕获的传感器数据；分析所述传感器数据以识别所述环境中的一个或多个对象；创建定义每个对象的时间线运动模式的故障场景；计算特征向量，所述特征向量包括从所述自动驾驶车辆的子系统在所述故障场景期间生成的输出中提取的特征；将一个或多个机器学习分类模型应用于所述特征向量，所述一个或多个机器学习分类模型是用针对多个故障场景及其对应的成功场景计算的多个经过标记的特征向量训练的；通过将解释模型应用于所述一个或多个机器学习分类模型、所述一个或多个特征向量和/或所述结果来识别对所述一个或多个经过训练的机器学习分类模型的结果有显著贡献的关键特征；并根据一个或多个根本原因故障子系统与所述一个或多个关键特征的关联估计所述一个或多个根本原因故障子系统。

摘要： 一种系统包括：存储器(116)，其可存储计算机可执行组件；处理器(120)，其可操作地耦合到存储器(116)，并且可以执行被存储在存储器(116)中的计算机可执行组件。计算机可执行组件可包括维护组件(108)，其可以通过采用贪心爬山过程以执行多项式数量的条件独立性测试以确定在给定调节集合下来自机械系统的时间序列数据的变量之间的格兰杰因果关系，从而检测机械系统的故障原因。

摘要： 本发明公开了一种技术，该技术涉及对过程周期图像进行分类以预测过程周期的成功或失败。所公开的技术包括在基因分型过程中捕获和处理布置在图像生成芯片上的区段的图像。创建生产周期图像的图像描述特征，并将其作为输入提供给分类器。受过训练的分类器将成功的生产图像与不成功的或失败的生产图像分开。通过受过训练的根本原因分类器将这些失败的生产图像进一步分类为各种类别的失败。

摘要： 公开了通过使用三元故障场景表示的自动根本原因分析。多个潜在故障场景被访问，其中所述多个潜在故障场景的给定潜在故障场景具有至少一个对应的根本原因，并且所述给定潜在故障场景的表示包括“不用在意”值。根据从所监控的系统所接收的遥测的实际故障场景被生成。对照所述多个潜在故障场景来匹配所述实际故障场景。一个或多个匹配的原因被输出为所监控的系统的一个或多个可能的根本原因故障。

摘要： 在示例实施例中，系统可以促进与一个或多个计算机应用相关联的根本原因分析。系统可以在一个或多个计算机应用处接收全局时间基准。每个计算机应用可以具有对应的本地时间基准。每个计算机应用可以使它的本地时间基准与全局时间基准同步。系统可以关于对应的本地时间基准来监视计算机应用的至少一个计算机指令。系统可以取回与至少一个计算机指令相关联的信息。系统可以将取回的计算机指令信息的至少一部分转发给验证引擎。系统可以使用取回的计算机指令信息的至少一部分来促进根本原因分析。

摘要： 根本原因分析方法、装置、电子设备、介质以及程序产品。所述根本原因分析方法，包括：从添加注解的知识图谱中提取传播图，其中，所述传播图包括出现异常情况的异常节点以及与所述异常节点存在传播关系的节点(S102)；以及基于所述传播图中的节点的属性来分析所述异常节点出现异常情况的根本原因(S104)。

摘要： 本公开涉及用于网络问题的根本原因分析的方法和系统。提供了一种网络中的事件分析系统。在操作期间，系统可以确定网络中的一组监测元素。相应的监测元素可以促进监测网络中的事件。然后，系统可以将相应的监测元素表示为图的节点。如果对应的监测元素基于关系定义是相关的，则系统可以将图的节点对与边连接。该系统可以基于来自网络中的一个或多个交换机上的一个或多个监测代理的通知来激活与网络中的问题相对应的图的一组节点。随后，系统可以通过遍历图的一组激活的节点来确定问题的根本原因，并且确定用于缓解根本原因的恢复动作。

摘要： 本公开的实施例涉及使用可编程的资源依赖性数学模型来执行根本原因分析。一种控制器设备管理多个网络设备。控制器设备包括：存储器，存储器被配置为存储依赖性模型与已编程的合并策略，该依赖性模型表示由网络设备提供的资源之间的依赖性；以及一个或多个处理器，一个或多个处理器被实现在电路装置中并且被配置为：确定由网络设备提供的资源；根据已编程的合并策略来确定资源之间的关系；使用所确定的关系来构造依赖性模型；确定资源中的至少一种资源已经经历故障；以及使用依赖性数学模型来执行根本原因分析，以确定资源中的至少一种资源的故障的根本原因。

摘要： 本发明提供一种根本原因分析错题补救方法及系统，包括以下步骤：对试题库中所有试题，标记知识点形成试题与知识点的第一映射；根据已标记知识点进行排列，对于每一知识点关联在其前一位的前置知识点形成第二映射；获取试题测试时记录形成的错题库，对错题库中每一试题基于第一映射和第二映射，给出前置知识点；基于错题库中每一试题对应的知识点及其前置知识点进入RCA模式复习补救在先的错题。本发明通过获取错题中的知识点，判断错题的知识点是否通过，采用RCA模式，进行图谱漫游方式学习，对前置知识点和当前知识点进行巩固学习，经过学、练、测的循环练习，找到发生错误的根本原因，巩固学习的知识点，从而有效的提高学习效率。