病历书写规范

摘要： 探索与研究病历书写规范本体价值,实现价值从基础价值向医疗质量价值、再向社会价值的转移,践行病历规范书写与病案管理的质量全程控制,旨在提高医疗质量与效率、效益与效果.以价值论为主导,信息论、控制论为方法学基础,阐述医院病历书写规范价值及其实现价值的全程质量控制过程,构筑医院病历书写规范价值工程与全程质量控制体系,有效地证实病历书写规范与全程质量控制是实现与提高医疗质量的有效保障.

摘要： 病历书写责任心，核心制度方扎根。及时完成留痕迹，病历讨论有助益。 出入手转交接死，完成时限二十四。首程记录八小时，日常病程要及时。 病危病程日一次，病重患者两天一。平稳三天记一次，主治首查四十八。

摘要： Objective Through the problems existing in the course of diagnosis and treatment,and puts forward some countermeasures.Methods Select a hospital from March 2016 to November 2016 the death of 329 medical records,in accordance with the "Guangdong province" and medical record writing standard score table for examination,analysis of medical quality in the course of diagnosis and treatment.Results Data show that there are 801 defects in a total of 8883 review of the project,the defect rate is 9.02％,the the main problem of medical core system has the largest proportion 90.64％.Conclusions Death records reflect the main problems in the treatment process,countermeasures can improve the system from the revision,quality control center,promoting the three forward information construction to improve the implementation of core medical system fundamentally,so as to improve the quality of death records.%目的 通过死亡病案审查,分析诊疗过程中存在的问题,提出改进对策.方法 选取某院2016年3月-2016年11月的死亡病案329份,按照《广东省病历书写规范》和病案评分表进行检查,分析诊疗过程中的医疗质量情况.结果 数据显示329份死亡病案,共8883项审查项目,其中存在缺陷801处,总体缺陷率为9.02％,其中涉及医疗核心制度占比最大,为90.64％,为主要问题所在.结论 死亡病案从侧面反映出诊疗过程中存在的主要问题,对策上可以从完善制度修订、前移质量监控重心、推进信息建设三方面着手,从根本上改善医疗核心制度的执行情况,从而提高死亡病案质量.

摘要： Objective:To urge the doctors to write medical records normatively,according to the standards of medical records writing.Methods:The system will remind doctors to write medical records by sending messages,two hours before the deadline of quality control rules.If the doctors still couldn't complete the records beyond the deadline,the system will lock the information of the patient automatically,and the doctors couldn't write records for the patient anymore until the manager examining past.At last,the manager will count all the quality control items in order to manage and access the doctors.Results:A quality control function,which occurs in real time with reminding beforehand,controlling in real time and analyzing afterwards,restricts the irregular behavior of writing medical records efficiently.Conclusion:To supervise the quality of medical records has always being an important work in management of medical quality and safety.The effective quality control function promotes the doctors to complete medical records with high quality efficiently,according to the standard of medical recording writing.%目的:按照病历书写规范,督促医生规范的书写病历.方法:在触犯质控规则前两个小时,系统会提醒医生及时书写病历;如果超过质控时限医生仍未完成病历,系统会自动将病人病历锁定,需等待医务部审核通过后医生才能继续给病人书写文书;最后医务部会统计所有触犯质控项的医生,进行管理和考核.结果:“事前提醒、实时质控、事后分析”相结合的文书质控功能有效地约束了医生不规范书写病历的行为.结论:病历书写质量的监管,一直是医疗质量与安全管理中的一项重点工作,高效的文书质控功能,有效地督促了医生按照病历书写规范,保质保量的完成病历.

摘要： 最近，一个在医院工作的网友跟我咨询这样一个问题：“上月的一场雷把医院的电脑损坏。因为资料没有备份，导致电脑里的2014年01月01日至2017年07月07日的入院病历、病程记录、医嘱丢失，通过技术未能复原。为此医院领导要求医生根据护理记录及医嘱补3年半的电子病程记录，部分医生认为违反原则，拒绝执行。请问这种电子病历能补吗？这样的病历丢失算谁的责任？”笔者认为，医生对病历书写规范十分熟悉，但对书写之外的法规规范或许知之甚少。因此，有必要学习和补充相关知识。补写病历，无奈之举违反规定案例中的这家医院要求医生根据护理记录及医嘱重新补写病程记录的做法虽是无可奈何，但却存在不妥。病历可以补写，但要在规定的时间内完成。

摘要： 案例:媒体曾经曝出两起天价药费事件:一是哈医大二院550万天价药费案;二是深圳人民医院在给诸少侠诊疗开出120多万的帐单中,被查出多收患者10余万元。之后上海长江医院将孕妇当作"不孕不育"患者滥施"检查、治疗"手段,诈取患者钱财的事件又见诸报端,引起国人关注。据悉,深圳人民医院已向患者退赔三十万元,上海长江医院在被诉至法庭后,亦对患者进行了赔偿。

摘要： 本文就医院在日常工作中，为了保障医疗质量和医疗安全，避免发生医疗纠纷，浅谈病案记录的重要性与法律要求，就医疗过程中容易发生纠纷的几个方面进行阐述并提出对策。

摘要： 本文就医院在日常工作中，为了保障医疗质量和医疗安全，避免发生医疗纠纷，浅谈病案记录的重要性与法律要求，就医疗过程中容易发生纠纷的几个方面进行阐述并提出对策。

摘要： 目的探讨病历外在质量缺陷对终末病案质控的影响改进措施。方法根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》，对随机检查的966份出院病历进行查核，并进行统计分析，研究病案外在质量缺陷的类型和原因，提出改进完善的方法措施，有效控制和提高出院病历外在质量。结果随机抽查终末病历966份，查出病程记录中出现外在质量缺陷的病历416份(883处)，占抽查总数的43%，概括出13类外在缺陷并得到及时整改。结论根据病历外在质量缺陷的类型和原因采取积极改进措施，可以消除病案外在缺陷，大大提高病案的质量。%Objective This paper is to explore the influence of extrinsic defects on final quality control and the improving measures.Methods According to the writing guide line of medical records and the evaluating standard of medical records quality of Nanjing military district,a total of 966 discharge medical records was checked randomly and analyzed,the types and causes were studied and the improving measures were put ed out for ef ectively control ing and raising the external quality of discharge medical records.Results Extrinsic defects of 883 items among 416 medical records were picked out from 966 final medical records which occupied 43%of al randomly checked materials.Thirteen kinds of external defects were outlined.Al the defects were corrected timely.Conclusion Taking active improving measures based on the types and reasons of extrinsic deficiency can eliminate the external defects and promote greatly the quality of medical records.

摘要： 病案是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。医护人员有着他人无法替代的作用提高病历的书写质量，使其不但具有医学上的科研价值，也有法律上的证明价值。本文通过解读新版病历书写规范，与大家共同学习《规范》新精神，以强化医护人员医疗安全及法律意识，提高医疗质量，保障医疗安全。

摘要： 目的：探讨加强对新进临床医师的<病历书写规范》岗前培训与考核，保障医疗安全。方法：对某院2006-2007年公招和招聘的47名本科以及博硕士临床医学毕业生进行入科前《病历书写规范》培训，课后行闭卷考试，对考试成绩进行统计分析，并与该院同期187名临床医学本科实习生培训考核成绩作对照分析。结果：新入临床医师考试成绩：(1)2007年较2006年有明显提高(P<0.05)。(2)考试成绩普遍不如临床医学本科实习生。(3)17名取得执业医师执照者(其中博硕士10人)，病历书写规范考试成绩并不理想，不及刚毕业的本科生。结论：(1)高等医学院校要加强医学生病历书写基本功的培养和考核，同时，按《病历书写基本规范》的要求对<诊断学》中关于病历书写相关章节进行修订。(2)医院应将质控的重心从终末质控转移到基础质量控制和环节质量控制上来，强化对病历书写者的岗前教育和质量教育，并将临床医师病历书写质量纳入卫生专业人员服务能力的考核评价。(3)建议卫生行政部门将《病历书写基本规范》相关内容纳入执业医师资格考试题库之中。

摘要： 本文对病历书写规范进行介绍，并附有“首次病情记录”进行示范。对病案质量监控的标准与方法进行说明，并就病历管理的内容做一简述。

摘要： 病案作为医疗信息的主要来源，完善质量也是医院持续发展的基本要求。在医疗行业中，病案的书写有其特殊性和具体要求，卫生部《病历书写规范》对此作出了明确规定。但由于疾病的复杂性、多样性，病历书写工作在个体病案中存在着极大的差异性和不确定性。概括起来，病历书写应该既符合规范的要求，又能体现具体疾病诊治的技术水平。最近，某院医务处创新管理思路以抓病案质量为切入点，进一步提高医疗服务技术水平，采取了系列求真务实的措施。

摘要： 目的：探讨落实病历书写规范和与“当时医疗水平相应”的注意义务。方法：在病历终末质控中，依据现行规划教材和中华医学会有关常规点评诊疗措施是否及时和正确，书写是否规范。督促整改。结果：结合存在缺陷，强化规范和注意义务的宣教。结论：应提高带教和上级查房内涵质量，加强法制教育，不放松终末病历质控。

摘要： 目的：通过病历书写规范提高病案质量。方法：通过学习《病历书写基本规范》，使病历书写规范化、标准化、制度化、法律化。结果：通过学习医务人员掌握了《病历书写基本规范》。结论：病历书写规范大大提高病案质量的保证，病案的完整性，及时性，一致性以及合法性。

摘要： 一份完整、规范的护理病案能够全面地、客观地反映患者在医院接受诊治、护理的全过程以及病情的转归，它不仅是衡量护理质量水平的标准，更是医疗事故与纠纷处理的重要依据，具有一定的证据效力。在我院迎接三甲评审过程中，按照新版《病历书写基本规范》对210份病案中的护理病历进行了严格的质控，对存在的问题、隐患进行梳理、分析，制定了一系列的整改措施。

摘要： 在医院实际工作中，狠抓病案质量，使之完全符合病历书写规范，为医、教、研提供宝贵的资料和作为处理医疗纠纷的重要法律依据。本文提出加大病案质量管理力度，采取有效措施，全面提高病案质量；职能部门严格监控全院病案质量，并协助科室做好病案质量管理；加强科室病案质量管理，增强各级医师的病案质量意识。

摘要： 目的；分析归档病历迟交的原因及产生的后果，提出相应的对策，从而减少迟交发生。方法：以卫生部2002年下发的《病历书写基本规范(试行)》为标准，参照本单位的规章制度和管理细则，对本医院的现状进行分析研究。结果：归档病历迟交在实际工作中非常普遍。其产生的主客观原因都有：如临床一线医教研工作繁忙、医护之间需相互衔接、部分医师责任心不够等等。同时由此产生诸多后果，影响各方面工作。结论：临床和病案室应各负其责，高度重视，相互配合，从而减少乃至杜绝迟交病历的产生，同时在实际操作中要避免仅凭经济手段而挫伤临床医务人员积极性的做法。

摘要： 目的；分析归档病历迟交的原因及产生的后果，提出相应的对策，从而减少迟交发生。方法：以卫生部2002年下发的《病历书写基本规范(试行)》为标准，参照本单位的规章制度和管理细则，对本医院的现状进行分析研究。结果：归档病历迟交在实际工作中非常普遍。其产生的主客观原因都有：如临床一线医教研工作繁忙、医护之间需相互衔接、部分医师责任心不够等等。同时由此产生诸多后果，影响各方面工作。结论：临床和病案室应各负其责，高度重视，相互配合，从而减少乃至杜绝迟交病历的产生，同时在实际操作中要避免仅凭经济手段而挫伤临床医务人员积极性的做法。

摘要： 本发明提出一种医院病历书写质控系统及方法，该系统包括病历输入装置、主机一、主机二、主机三和手机；主机一、主机二和主机三通过内网专线依次相连，主机二通过无线网络通信与病历输入装置连接，主机二通过中国移动网络与手机相连；其中所述病历输入装置为书本形状，包括微处理器、存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器，微处理器分别与存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器相连。本发明的优势在于系统可以有效的约束医生按规范保质保量的书写病历；管理部门可以方便快捷的配置、修改质控规则，顺应政策的变更要求；根据临床存在的质控问题，可以分析存在的原因，便于加强医生的管理。

摘要： 本申请提供了一种病历书写提醒方法、装置及电子设备，方法应用于电子病历应用系统，系统配置有消息服务；方法包括：获取患者数据；患者数据为从第三方数据平台获取到的；将患者数据和预设数据源字典进行匹配，生成患者病历文书；检测患者病历文书中是否有缺写病历文书；如果有，生成需要完善缺写病历文书的第一提醒信息；将第一提醒信息发送至消息服务，以使医生登录系统时根据第一提醒信息完善缺写病历文书。本申请能够及时向医生提醒有待完善的缺写病历文书，以使医生根据提醒信息及时完善病历文书。

摘要： 本发明提供了一种电子病历书写质量检查系统和方法。所述检查系统包括用于根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行自动排查的自动排查模块，以及用于在根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行人工辅助排查的人工辅助排查模块。自动排查模块和/或人工辅助排查模块可包括汇总查询模块，用于对汇总查询时间段内的病历进行汇总查询，以获得而科室完成情况和/或医师个人完成情况；和/或科室查询模块，用于根据病历相关信息，对科室查询时间段内的科室病历进行科室查询以医师个人完成情况，和/或查询该医师未完成或未达标病历。

摘要： 本发明公开了一种基于健康大数据的智慧病历书写方法，设置触发条件和级联，a)触发条件设置：设置数据元在病历中带出相应的医疗术语；点击触发条件；选择模板中的生效节点，选择触发条件的数据元，选择触发后的医疗术语带入节点；设置添加更多的触发条件；b)级联设置：支持选择型数据元中的选项带出内容的设置，支持数值型数据元数值区间带出内容的设置，支持勾选型数据元勾选与否带出内容的设置，设置多个层级。本发明通过此种调度方式，可以实现病历的模板化、平台化，和病历的追溯性，方便医生书写，可帮助医生补充好病历内容，减少书写时间；支持同病历、跨病历、跨系统间设置，同时把控病历内容，事前、事中质控。

摘要： 本发明涉及电子病历技术领域，具体地说，涉及一种对病历书写文本补全和预测的方法及系统。其方法包括如下步骤：语义分析，根据医生平时书写的病历内容，进行智能分词分句处理，语义关联，对分词分句好的语义片段进行上下文语义关联，并进行频次、权重分析，触发推荐，书写病历时触发推荐算法，结合书写上下文环境，来推荐剩下需要录入的内容，自动补全，推荐的语义片段展示在书写的光标处。该对病历书写文本补全和预测的方法及系统中，能够自学习医生所书写的内容，根据输入上下文环境，及输入频次，智能的预测下一步需要输入的词汇或语句，医生确认预测语句无误后自动补全剩下的词汇或语句。

摘要： 本发明公开了一种病历书写质控方法及质控系统。该质控方法包括：根据患者本次就诊诊断、患者的病情描述、生命体征、检查检验结果，匹配相应的质控规则一，在书写的病历不符合质控规则一时实时提醒医生；提交病历；判断病历是否满足时限规则一、数据完整性规则一、数据一致性规则一以及病历评分规则一，是则打印病历，否则将问题显示至医生；查询患者的病历，自动匹配质控规则二并打开病历；判断病历是否满足时限规则二、数据完整性规则二、数据一致性规则二以及病历评分规则二，是则显示无问题记录，否则显示缺陷问题并返回至医生，使医生修改病历和答复问题。本发明提高病历的书写质量，实时性好，同时减轻医务负担和降低病历档案管理难度。

摘要： 本实用新型涉及书写设备，具体涉及一种可移动式电子病历书写设备，包括移动底座，移动底座上方设有支撑柱，支撑柱内部设有螺纹杆，螺纹杆底端与固定在移动底座上的轴承座安装连接，螺纹杆上固定有从动齿轮，移动底座上固定有支撑杆，支撑杆顶端固定有套筒，套筒内部转动连接有贯穿支撑柱侧壁的转动杆，转动杆端部固定有与从动齿轮啮合的主动齿轮，支撑柱侧壁开设有与转动杆配合的开口，螺纹杆上螺纹连接有滑块，滑块与支撑柱内壁之间固定有连接块，移动底座上固定有伸入支撑柱侧壁的限位杆；本实用新型提供的技术方案能够有效克服现有技术所存在的无法调节使用高度、无法调节手写屏倾角的缺陷。

摘要： 本实用新型公开了一种可移动式电子病历书写设备，包括储物箱、置于所述储物箱侧面向上延伸的支架、置于所述支架一侧的书写结构、置于所述储物箱下端的滚轮，所述储物箱上设有可开合的箱盖，所述支架为可伸缩调节结构，所述书写结构包括中空储物格、置于所述中空储物槽内的隔板、置于所述隔板上的键盘、置于所述储物格上端靠近所述支架一侧的显示屏，所述显示屏与所述储物格铰接，所述书写结构上设有无线信号收发装置，所述无线信号收发装置与电子病历管理中心通信连接，所述无线信号收发装置、所述显示屏以及所述键盘均与控制器连接；本实用新型提高工作效率，便于医生的操作，电子病历书写设备的携带，保证电子病历书写设备的整体整洁干净。

摘要： 本实用新型涉及医学器械领域，具体涉及一种可移动式电子病历书写设备，包括上壳体、下文件盒、固定夹、红外线体温计、显示屏、输入键盘、中央处理器、电池、无线发送模块和皮筋，上壳体设置于下文件盒上方，且与下文件盒通过铰链连接，下文件盒右侧设置有皮筋，上壳体外侧面顶部设置有固定夹，上壳体外侧面上方设置有显示屏，显示屏下方设置有输入键盘，上壳体左侧设置有红外线体温计，上壳体内部嵌有中央处理器、电池和无线发送模块，本实用新型易于携带和操作，其输入键盘和显示屏便于记录病情存储于本装置中，同时无线发送给终端进行存储备份，提高记录效率，下文件盒便于收纳，且具有测量体温功能，具有很强的实用性。

摘要： 本实用新型提出一种医院病历书写质控系统，该系统包括病历输入装置、主机一、主机二、主机三和手机；主机一、主机二和主机三通过内网专线依次相连，主机二通过无线网络通信与病历输入装置连接，主机二通过中国移动网络与手机相连；其中所述病历输入装置为书本形状，包括微处理器、存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器，微处理器分别与存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器相连。本实用新型的优势在于系统可以有效的约束医生按规范保质保量的书写病历；管理部门可以方便快捷的配置、修改质控规则，顺应政策的变更要求；根据临床存在的质控问题，可以分析存在的原因，便于加强医生的管理。