护理文书

摘要： 目的探讨24 h眼压电子描记图的临床应用价值。方法对18名护生统一培训后,每人分别运用手工和电子描记2种方式完成6份24 h眼压描记图。对2种方式的记录时间、修改次数、错误点数、一次成功率及护生的满意度进行调查和比较。结果2种描记方式的记录时间、修改次数、错误点数、一次成功率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。与手工描记相比,电子描记的记录时间缩短,一次成功率提高,差异有统计学意义(P<0.05);护生对电子描记方式的满意度高于手工描记,差异有统计学意义(P<0.05)。结论24 h眼压电子描记图具有操作简单、书写快捷和质量高等优点,且护士满意度高,可有效提高护理质量。

摘要： 目的采用行动研究法解决护理文书书写问题,优化护理文书质控流程,提高护理文书书写质量。方法选取2020年6月至2021年6月厦门大学附属心血管病医院心内一病区的27名护士作为研究对象,采用行动研究法,通过3轮计划、行动、观察和反思不断与护士探索影响护理文书书写质量的原因,逐步改进并完善护理文书书写及质控流程中存在的问题。比较行动研究前(2020年6月)、第1轮行动研究后(2020年10月)及第3轮行动研究后(2021年6月)护理文书质控总分及体温单、评估单、护理记录单质控分数。结果第3轮行动研究后护理文书质控总分,体温单、评估单、护理记录单质控分数均高于行动研究前和第一轮行动研究后,差异有统计学意义(P<0.01)。结论行动研究法具有解决问题、促进变革的优势,基于行动研究的文书质量整改和质控流程再造,提高了护理文书质量,值得推广。

摘要： 目的:探讨计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)即PDCA循环管理法提高重症监护室(ICU)护理文书书写质量的效果。方法:成立文书质控管理小组,根据广东省护理文书书写规范及医院护理质量管理中要求的护理文书书写标准,采用PDCA循环管理法改进ICU护理文书书写质量,比较PDCA循环管理法实施前与实施后护理文书书写质量情况。结果:PDCA循环实施后,护理项目记录缺陷、护理措施实施记录缺陷、评估单项目漏评估、病情动态变化记录不连续发生率均低于PDCA实施前(P<0.05),护理病历质控满意度高于实施前(P<0.05)。结论:PDCA循环法有效规范了护理文书书写,提高了护理文书书写质量及护理病历质控满意度,推动ICU护理安全与质量改进。可建立ICU护理文书书写质量持续改进的长效机制,推动护理文书进入持续改进的良性循环过程。

摘要： 目的探究FMEA质控管理在住院病案终末质量控制中的可行性。方法选取2019年1月—2021年2月该院在职护理人员57名,并由质量控制部抽查归档病案1000份作为研究对象,根据时间不同记为管理前(2019年1月—2020年2月)和管理后(2020年3月—2021年2月),管理前进行传统护理管理模式,管理后进行FMEA质控管理模式,对比管理前后护理人员护理文书书写质量和归档病案书写问题发生率。结果管理后护理人员客观、真实、准确、及时、完整等护理文书书写质量评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);管理后护理人员病历首页、评估单、病重病危护理记录单、交接记录单、体温单、医嘱单、护理病历缺陷等护理文书书写问题发生率显著低于管理前,差异有统计学意义(P<0.05)。结论运行病历质控是护理文书质量提升的重要一环,对其实施FMEA质控管理模式可显著提升护理人员书写质量,有效减少病案书写问题发生率,全面强化护理工作内容,为患者提供更加优质的护理服务。

摘要： 目的:观察六西格玛(6Σ)管理法在降低护理文件书写缺陷率中的应用。方法:采取随机抽样法抽取呼伦贝尔市人民医院儿科2019年8月及2020年2、10、11月的护理文件。将2019年8月、2020年2月的数据设定为改进前的数据,作为对照组,将2020年10、11月的数据设定为改进后的数据,作为研究组。调查9项护理文件,收集两组数据,并进行统计分析。结果:研究组体温单、护理记录单、健康教育评价单、跌倒危险因素评估单、压疮危险因素评估单、管路滑脱风险评估单、入院评估单、自理能力评估单Σ水平均较对照组显著提高(P<0.05),体温单、护理记录单、健康教育评价单、跌倒危险因素评估单、压疮危险因素评估单、管路滑脱风险评估单、入院评估单、自理能力评估单书写缺陷率均低于对照组(P<0.05)。结论:6Σ管理法能有效提高护理文件书写质量。

摘要： 目的探究量化指标考核在心血管内科护理人员质量持续改进的应用效果。方法选取2018年7月—2021年10月在该院心血管内科就职的42名护理人员,随机投掷法分为对照组(21名给予常规管理)与观察组(21名给予量化指标考核管理)。比较两组管理护理质量评分、护理满意度。结果观察组沟通能力(90.93±3.22)分、操作技能(93.12±2.14)分、风险评估(92.56±2.37)分、优质护理(91.23±2.42)分、护理文书(91.11±2.14)分、护理执行力(93.04±0.75)分均高于对照组(82.45±5.29)分、(82.22±3.63)分、(82.44±3.44)分、(81.84±5.14)分、(82.33±4.37)分、(82.35±4.32)分,差异有统计学意义(P<0.05);观察组护理满意度(96.67%)高于对照组(73.33%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论量化指标考核可提高心血管内科护理人员的护理质量。

摘要： 目的:探讨护理文书书写教学在提高实习生护理水平中的效果及对教学工作的价值。方法:选取2020年6月-2022年4月普宁市人民医院护理实习生50名为观察对象,其中2020年6-12月护理实习生22名纳入对照组,2021年1-4月护理实习生28名纳入干预组,对照组采用传统带教护理教学,干预组在此基础上强化护理文书书写教学。比较两组实习生护理文书书写质量、综合能力评分考核、应急抢救能力及个人素质水平。结果:干预组实习生在首次护理记录、体温单、护理记录单、病室报告、医嘱处理要求项目考核中错误、缺陷发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);干预组理论知识、实践操作、应急抢救及个人素质水平考核得分均优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:强化护理实习生护理文书书写的带教培训,有助于护理水平的提高,强化对患者病情、体征等情况掌握,促进患者临床治疗中的康复进展。

摘要： 目的 成立品管圈选定提高急诊抢救室护理文书书写质量为主题,探讨品管圈在改进急诊抢救室护理文书的书写质量中的效果.方法 2019年6月18日通过以品管圈实施前2019年1月1日-2019年6月30日急诊抢救室的413份护理文书为对照组,品管圈实施后的2019年7月1日-2019年12月31日急诊抢救室同一护理小组书写的全部共452份护理文书作为实验组,通过对2组护理文书进行质控,比较品管去实施前后护理文书缺陷发生率及评分,评价品管圈实施对改进急诊抢救室护理文书书写质量的效果.结果 品管圈实施后抢救室护理文书缺陷发生率9.29％明显低于品管圈实施前28.09％,P<0.0001,实施品管圈后漏项、不规范修改、记录不准确、缺重要检查检验结果 、格式错误、用法用量不详、代签名7项缺陷发生率均明显低于品管圈实施前,均P<0.05,且品管圈实施后护理文书得分96.38±9.43明显高于品管圈实施前82.67±8.79,P<0.05.结论 品管圈的实施明显提高了急诊抢救室护理文书质量.

摘要： 目的 探讨护理质量控制风险管理对心脏外科重症监护病房(CICU)电子监护记录表的影响.方法 收集该科2019年7-12月的CICU电子护理病历中的电子监护记录表共计792份,将其中2019年7-9月实施质量控制风险管理前的电子监护记录表共396份设为对照组,2019年10-12月实施质量控制风险管理后的电子监护记录表共396份设为观察组.比较两组发生书写缺项、错别字、使用他人账号书写及记录不及时等风险事件情况,制定相应的风险管控措施,评价护理质量控制风险管理在CICU电子监护记录表中的应用效果.结果 电子监护记录表质量缺陷归纳有4类,对照组在管理前质量缺陷总计270例次,观察组在管理后质量缺陷总计174次,观察组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论 对电子监护记录表进行分析管理监控是极其重要和必要的,在提高护理文书质量的同时,也提升了护理人员风险意识和风险应对的能力.护理质量控制风险管理保证了电子护理病历质量,可为患者提供更加优质的护理服务.

摘要： 目的 探讨DMAIC模式在提升新护士护理文书质量和核心能力中的应用效果.方法 对2019届新护士68人实施基于DMAIC模式的护理文书质量管理培训,比较培训前后新护士护理文件书写知信行问卷、护士核心能力量表、护理文书理论考试成绩.结果 培训后新护士护理文件书写知信行问卷得分、护士核心能力得分、理论考试、护理文书书写质量均高于培训前,差异有统计学意义(P<0.05).结论 基于DMAIC模式的护理文书质量管理培训可提高新护士护理文书书写质量、核心能力和护理管理质量.

摘要： 通过对护理文书书写中出现的虚假数据、漏记、执行时间不符等安全隐患进行客观分析,采取加强法律法规知识的学习,牢记《病历书写基本规范》的要求,建立健全规章制度,加强医生、患者之间有效地沟通与交流,及时消除安全隐患,从而有效防范医疗纠纷的发生.

摘要： 运用计算机系统,由手术室护士自主设计建立了手术护理文书管理系统,包括手术护理记录系统、手术护理质控系统两大系统,分为手术护理文书管理、用户管理、基础信息管理等模块,通过医院内部的计算机网络完成手术护理文书的书写及质量评价.结果显示,手术室实施护理文书信息化管理,是现代化手术室管理的一种有效手段.不仅明显减轻手术室护士的工作强度、提高工作效率,赢得更多的时间为手术患者和医生服务;也是运用现代管理方法对手术室护理文书进行过程质控的一种有效方法.

摘要： 目的：探讨以电子审核系统环节质控为主,人工终末质控为辅的质量控制新模式对急诊ICU护理文书质量的影响. 方法：比较于2015年1月～6月采用以电子审核系统环节质控为主的新模式对急诊ICU护理文书(包括体温单、压疮评估单、护理计划单、入院评估单、跌倒评估单、护理分级评估单)进行质量控制后,与之前的2014年7月～12月的所有急诊ICU护理文书的平均质控时间以及病案室退档情况进行比较. 结果：采用新模式以来,急诊ICU护理文书平均质控时间由(6.89±2.10)min/份缩短为(1.94±0.80)min/份,病案室退档率从7.76％下降为0.00％,差异有统计学意义. 结论：采用以电子审核系统环节质控为主,人工终末质控为辅的质量控制模式新模式,能够有效提高急诊ICU护理文书质量,提升了护理质量控制效率,从而推进了急诊ICU护理质量的持续改进与提高.

摘要： 目的:加强对护理文书质量的管理,提高护理人员规范书写护理病历水平和主观责任意识.方法:建立层层把关机制,制定病历书写标准,人人参与护理病历质量管理,全程质控病历,改变一人终末质控的传统方法.结果:强化了护理文书书写的责任意识,病案室合格病例达到95％以上.结论:通过建立监管控制机制，组建护理文书检查小组，改变“重临床，轻书写”情况，摆正心态，正确认识护理文书的重要性，制定护理文书书写规范标准，护士长抽查病历检查责任护士的质控情况，以老带新，强化护理文书书写的安全责任意识等联合把关的方法,提升了护理人员规范、及时、合法书写护理病历水平和能力.

摘要： 手术专科护理文书包括:术前准备单手术安全核对单手术护理记录单(背面为手术器械清点单)第三章住院病历书写内容及要求手术相关的文书记录，手术医生麻醉医生护士需要书写的护理文书包括:体温单医嘱单病重(危重)患者护理记录病区护士手术清点记录手术室护士。

摘要： 目的:提高护理文书书写质量,减少由于护理文书书写缺陷引起的纠纷.方法:采用PDCA循环的方法管理护理文书书写,以加强护士护理文书书写的责任意识,并抽取实施对策前的2013年7月与实施对策后的2014年7月骨科住院病历各55份,进行对比.结果:PDCA循环的方法的运用可明显提高护理文书书写质量,取得较好的效果,并可明显减少由于护理文书书写缺陷引起的纠纷.结论:运用PDCA循环的方法是管理护理文书书写的良好、有效的方法之一.

摘要： 目的:提高护理质量,保证护理文书的真实性、客观性、科学性.方法:通过对查出的问题进行分析,针对发生原因采取相应措施.组织学习护理文书书写规范.结果:提高护理文书的书写质量,基本达到书写规范要求.结论:通过分析护理文书书写中产生的问题原因,有针对性地采取措施,提高护理文书书写的质量,有效减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷.

摘要： 手术是治疗疾病的一个重要手段,准确记录手术中护理及医嘱执行情况,是确保病人安全,提高医疗工作质量,避免术中先记录或记录不全情况的发生,从而保护了患者,保护了医务工作者。本文首先介绍了手术记录单的内容：基本内容，护理情况，无菌包检测情况，无菌物品和器械记录，签名；存在的问题主要有空项漏项，记录表述不清，前后不呼应，记录字迹潦草等；主要是因为：基础理论知识不够扎实，责任心不强，语言表达能力及沟通能力较差，手术过程中节奏快等；笔者提出，要加强专业基础知识与护理操作的学习，加强对护理人员记录能力的培训，建立完善的护理文书检测制度，加强沟通技巧的培训，加强语言基本功训练，加强护士责任心，加强法律意识学习。

摘要： 护理记录是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它记载了病人接受治疗护理的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律效力。自2002年9月《医疗事故处理条例》出台后，护理文书是重要的举证倒置材料。因此，护士不仅要从护理角度，还要从法律的角度，客观、真实、准确、及时、完整地书写护理记录，保护护患双方的合法权益。本文对我院2010年4月-2011年3月820份出院病历进行检查，分析护理记录存在的缺陷，探讨改进方法。

摘要： 目的：探讨PDCA循环在低年资护士对骨病伴高血压患者评估书写能力的应用效果.方法：应用PDCA循环对低年资护士在骨病伴高血压患者评估书写能力进行持续质量改进后管理效果进行评价.结果：经过1年实施持续质量改进后,评估科室低年资护士对骨病伴高血压患者评估书写缺陷率由21.53％降至9.2％.结论：对骨病伴高血压患者评估书写能力管理进行持续质量改进,可有效防范风险,降低骨病伴高血压患者并发症的发生,提高骨科低年资护士临床思维能力.

摘要： 本发明的电子文书显示装置(100)具备：标记分析部(110)，分析电子文书中的标记分布情况；输入受理部(109)，受理针对所述电子文书中的欲要显示于显示部(111)的范围所作的指定；显示控制部(107)，根据标记分析部(110)分析的标记分布情况，使显示部(111)显示与输入受理部(109)受理的上述范围具有不同范围的文书，以此提高标记部位在显示部(111)中显示的可能性。

摘要： 本发明的电子文书显示装置(100)具备：标记分析部(110)，分析电子文书中的标记分布情况；输入受理部(109)，受理针对所述电子文书中的欲要显示于显示部(111)的范围所作的指定；显示控制部(107)，根据标记分析部(110)分析的标记分布情况，使显示部(111)显示与输入受理部(109)受理的上述范围具有不同范围的文书，以此提高标记部位在显示部(111)中显示的可能性。

摘要： 本发明公开了一种护理文书管理系统，包括：第一客户端设备，用于将患者的注册信息发送至服务器，以使服务器生成患者的档案；将原始医嘱信息发送至服务器，以使服务器将原始医嘱信息拆分为患者的诊断信息和医嘱任务；服务器将医嘱任务发送至第二客户端设备，并将诊断信息记录至患者的档案；第二客户端设备，用于接收并展示医嘱任务；响应于医嘱任务被点击执行，监控医嘱任务的执行状态，并将执行状态信息发送至服务器，以使服务器将执行状态信息记录至患者的档案中；第二客户端设备，还用于响应于患者信息展示指令，通过服务器从目标患者的档案中获取并展示目标信息。本发明可以使护理人员能够及时、有效的获取所需的信息，进而展开护理工作。

摘要： 本发明公开了一种用于智慧医疗领域的护理文书设计器及生成装置，其中设计器包括模板列表模块、设计模块、预览模块；模板列表模块用于模板列表展示及护理文书模板的在线设置；设计模块包括控件单元、设计单元、属性配置单元；控件单元用于提供护理文书模板设计的控件库；设计单元用于护理文书模板编辑及存储至数据库，将护理文书模板接入屏端进行实时、在线、同分辨率的效果预览；属性配置单元用于当前正在设计的护理文书模板的属性配置及当前拖拽进入设计单元的控件或选中拖拽的控件的属性配置；预览模块用于同步展示设计单元正在设计的护理文书模板。无需单独定制便可做到护理文书设计、应用界面的实时同步，提高开发效率及系统实时性、可靠性。

摘要： 本发明公开了一种护理文书管理系统，包括：第一客户端设备，用于将患者的注册信息发送至服务器，以使服务器生成患者的档案；将原始医嘱信息发送至服务器，以使服务器将原始医嘱信息拆分为患者的诊断信息和医嘱任务；服务器将医嘱任务发送至第二客户端设备，并将诊断信息记录至患者的档案；第二客户端设备，用于接收并展示医嘱任务；响应于医嘱任务被点击执行，监控医嘱任务的执行状态，并将执行状态信息发送至服务器，以使服务器将执行状态信息记录至患者的档案中；第二客户端设备，还用于响应于患者信息展示指令，通过服务器从目标患者的档案中获取并展示目标信息。本发明可以使护理人员能够及时、有效的获取所需的信息，进而展开护理工作。

摘要： 本发明提供了一种护理文书的生成方法、系统及计算机可读存储介质，其中护理文书的生成方法，包括以下步骤：构建若干护理记录模板表，所述每个护理记录模板表包括若干护理数据，所述若干护理数据来源包括但不限于医院信息系统或外部数据录入；构建若干护理文书，所述每个护理文书与至少一个的护理记录模板表关联；所述护理文书从所述关联的护理记录模板表中提取相关护理数据，并根据自定义方式予以展示。本发明的实现方式既符合医护人员业务实际执行流程，又可以满足生成符合传统习惯的护理文书。

摘要： 本发明提供医疗护理文书管理系统，包括医疗文书内容管理模块、数据格式库、医疗文书格式管理模块、医疗文书页面管理模块，医疗文书内容管理模块存储数据表，数据表以文本形式存储医疗护理文书的内容数据，数据格式库存储数据格式，医疗文书格式管理模块存储数据格式表，数据格式表以文本形式存储医疗护理文书的数据格式，医疗文书页面管理模块存储医疗护理文书的页面格式数据，数据表与数据格式表存在映射关系；本发明通过医疗文书内容管理模块存储文书的内容数据，医疗文书格式管理模块存储文书的数据格式，医疗文书页面管理模块存储文书的页面格式数据，实现文书的内容数据、数据格式、页面格式数据分离，分别以编码字符串形式存储。

摘要： 本发明提供医疗护理文书创建方法，包括步骤创建数据单元，创建数据格式，建立映射关系，编码内容数据，创建医疗护理文书的数据单元和数据格式，建立数据单元与数据格式的映射关系，根据映射关系获取数据单元对应的数据格式，根据数据单元对应的数据格式编码方式对数据单元进行编码，编码结果以第一分隔符进行分隔，并串联成文本；本发明涉及电子设备与可读存储介质，用于执行医疗护理文书创建方法；本发明通过将医疗护理文书的内容数据和格式数据分别进行编码保存，使医疗护理文书的数据结构统一，简化医疗护理文书数据库表的设计，即便医疗护理文书格式或内容被修改，也不会影响数据库表的结构，不用修改数据库。

摘要： 本实用新型提供了一种用于临床护理文书的多功能文件夹，涉及医疗用品技术领域，解决了现有技术中存在的办公文件夹上不容易黏贴特殊提示卡的技术问题。该装置包括文件夹本体、卡片收纳部和信息记录卡片，其中，所述卡片收纳部固定设置在所述文件夹本体的外壁上，所述信息记录卡片能收纳在所述卡片收纳部内且工作人员能看到位于所述卡片收纳部内的所述信息记录卡片上的信息。

摘要： 本实用新型涉及一种术中移动护理文书系统，设置有底座、立柱、储物柜、升降轴、笔记本电脑、载物台翻盖、万向轮、打印机。本实用新型实现了手术护理流程的电子化，可以最大程度减少由于人工书写导致的笔误等错误出现。在生成手术记录单前系统进行格式和简单的内容审核，并在出现异常地方给出相应提示，实现初步审核，减少护士等人员审核记录的工作量。打印后进行人工审核，双重审核大大提高文书的正确率；本实用新型在使用的过程中，凡是没有填写完成的项目会有红色字体提醒，并且无法生成最终的word版本进行打印，术中入量设置为实时统计，无需人工计算，使得手术护理文书质量得到了质的飞跃。