病历书写质量

摘要： 病历质量是医疗质量的呈现形式之一。某三甲医院2021年6月至10月开展医疗质量专家巡查活动,规范医疗行为,强化核心制度的落实,通过提升病历书写质量,降低医疗安全不良事件发生率。统计结果发现:开展医疗质量专家巡查,对病历质量有明显提升作用。

摘要： 目的分析医院某一年全院运行病历质量管理数据,探索前置环节质量控制在全流程病历质控工作中的作用,提高病案质量,保障医疗安全。方法采集某三甲医院2021年1—12月抽查过的15300份运行病历质控信息,通过统计学方法分析运行病历存在的问题构成,总结出前置质控对提高病历书写质量带来的优势。结果2021年各季度病历二轮质控时问题病历均进行改进,改进率波动于30.77%~84.94%,整年数据总体呈现上升趋势。2021年运行病历环节质量考核具体问题构成中入院记录存在问题占比0.43%,病程记录(病历内涵)中存在问题占比最高,占76.18%,医患沟通记录、知情文件存在问题占比23.4%。结论运行病历管理,环节质量控制能够干预医师书写病历行为,提前质控病历,及时发现病历存在的问题,督促整改。

摘要： 病历书写质量是医疗质量和技术水平最直观,最真实的反映,更是当前医患纠纷中法律诉讼的重要依据。病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

摘要： 目的 分析病历书写质量对于疾病编码正确性的影响.方法 随机选取我院于2018年7月至2019年7月,此1年时间段内收集的疾病编码错误案例共224份,分析所有发生疾病编码错误案例的错误原因,并针对此提出具有可行性的、针对性的改善方法.结果 所有224份疾病编码错误案例中,154份(68.75％)是由电子病历填写质量低下导致,同时导致编码错误的因素还包括:编码人员自身专业能力不足29份(12.95％)、病历书写与患者实际情况不符17份(7.59％)、病程记录不全9例(4.02％)、未严格按照编码流程执行7例(3.13％)、未详细记录治疗流程8例(3.57％).结论 电子病历填写质量对疾病编码正确性有较大且直接的影响,需提出完善、科学、有效的疾病编码操作流程,并加强对疾病编码人员的职业培训,提升其职业能力,从而有效提高疾病编码的正确性.

摘要： 目的 探究层级管理对门诊电子病历质量的影响.方法 门诊于2020年7月实行层级管理,选取2020年7—8月实行层级管理病历40份,命名为观察组;选取2020年6—7月未实行层级管理的就诊病历40份,为对照组.调查两组病历的书写质量(患者的主诉、病史、辅助检查、诊断、处理记录)、患者对病历使用的满意度以及患者复查率.结果 观察组病历书写情况评分高于对照组(P<0.05);观察组患者的总满意率为90.00％,高于对照组的62.50％(P<0.05);观察组的复诊率也高于对照组(P<0.05).结论 层级管理可有效提高病历的书写质量, 提高患者的满意度,提高复查率,管理效果显著,值得门诊管理中推广应用.

摘要： 目的:护理病历过程管理在骨科护理病历书写质量中的应用分析 .方法:本次研究选取本院2018 年 1月 -2019年12 月收治骨科患者若干例,按照电脑分层随机法选出200例,将其分为了对照组和实验组两组.实验组患者100 例,病历书写跟踪调查时间为2018年1月-2018年12月;对照组患者 100例,病历书写跟踪调查时间为2019年1月-2019年12月,两组患者基本资料无差异,(p＜0.05),有研究学意义.分析差异性的病例书写干预后,总结实验组、对照组阶段中的病历书写问题以及患者护理满意率.结果:研究结果表示,抽取200例案例中,实验组患者护理综合满意率为(90.00%),对照组为(77.00%),(p＜0.05);实验组患者无明显病历资料问题有(95.00%),对照组为(70.00%),(p＜0.05).结论:综上所述,采用了规范化的护理病历过程管理方式,加强病历护理管理,可提升骨科护理病历书写质量,得到患者认可,建议研究推广.

摘要： 北京协和医院病案科主任,兼任WHO国际分类家族中国合作中心副主任、国家病案管理质量控制中心主任、国家DRG质控中心病历质量督导组组长、中国医院协会医疗质量管理专业委员会常委兼秘书长、中国医院协会医疗质量管理专业委员会病案质控学组组长等。致力于病历书写质量、病案管理、医疗数据标准与质控、医院绩效考核、DRG等方面的研究,执笔起草四部国家卫生行业规范:《病历书写基本规范(试行)》《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》等。

摘要： In order to improve the quality of medical records written by interns of clinical medicine in hematology department,we evaluated and analyzed 100 medical records written by the interns.The main reasons that affect the quality of medical record written by interns are the writing defects that are history of present illness,past history,personal history,the record of the clinical operation,blood transfusion and chemotherapy.There are other reasons for affecting the quality of medical records,such as students in clinical practice not paying attention to the writing of medical records,the relative lag of teaching management,the particularity of the diseases in the department of hematology and the weak legal consciousness.Therefore,we should strengthen the teaching management,improve the comprehensive quality of the clinical teaching teachers,carry out the pre job training of the medical records for the interns,train the interns' inquiries and the ability to communicate with the doctors and patients,and make use of the typical medical records of the Department of Hematology to combine the discussion and other ways,so as to strengthen the interns' clinical disease writing skills and legal consciousness as well as the quality of their writing medical records.%为提高临床医学专业实习生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习生书写的血液科病历后发现:现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷,是影响血液科实习生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性及法律意识淡薄等因素,也是导致病历书写质量不高的原因.因此加强教学管理,提高临床带教教师的综合素质,对实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习生的问诊及医患沟通能力,利用血液科的典型病历结合讨论等多种途径;以加强实习生的临床病历书写技能和法律意识,不断提高其病历书写质量.

摘要： 为提高临床医学专业实习生书写血液科病历的质量，考核评价100份实习生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷，是影响血液科实习生病历书写质量的主要原因；临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性及法律意识淡薄等因素，也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理。提高临床带教教师的综合素质，对实习生进行病历书写的岗前培训，培养实习生的问诊及医患沟通能力，利用血液科的典型病历结合讨论等多种途径；以加强实习生的临床病历书写技能和法律意识，不断提高其病历书写质量。

摘要： 目的：探讨对新上岗医师实行病案室轮转学习对病历书写质量的影响。方法：医院统一安排新上岗医师在病案室轮转学习一个月，主要协助病历终末质控和运行病历质量控制工作。将接受过病案室轮转学习的医师和未接受过轮转学习的医师书写的病历进行对比分析。结果：接受过病案室轮转学习的医师书写的病历质量较未接受过病案室轮转学习的医师书写的病历质量有了提高。结论：对新上岗医师实施病案室轮转学习使医师掌握了病历书写的具体要求和标准，增强了医师对病历书写质量的重视，是促进病历质量持续改进的有效方法，提高了病案质量管理。

摘要： 病案管理虽说是医院管理范畴中的一部分，但其工作的严肃性，法规性，专业性和服务性以及涉及科学领域的广泛性，都决定了病案管理的重要角色。因此，受到人们多方面的重视，病案复印的需求量也随之增加，继而引起对加强病案管理工作和提高病历书写质量的高度重视，督促各个部门医务人员对各自所出具的医学资料认真负责，以准确严肃的科学态度来对待，同时给病案管理工作者带来新的课题和新的思考，要进一步转变传统观念，使病案信息更好更全面地为社会服务，为人类服务。

摘要： 病历，是患者接受检查、诊断、治疗、护理以及病情发生发展和转归的详细系统的原始记录，是医护人员、医技人员、信息管理人员收集、加工、处理的最及时、最齐全、最客观和最有价值的医疗信息材料。具有医学科学研究和法律依据的双重价值，受到法律法规保护和利用。医务人员在书写病历时应牢固树立证据意识。本文针对目前病历质量存在的问题，提出医务人员应注意的内容。

摘要： 通过对我院近二年多病案复印的统计情况，反映病案资料信息已受到社会医疗相关领域的广泛利用和重视，病案复印工作已经成为病案管理的蘑要组成部分，成为医院对外服务的重要窗口。探讨不断提高病案书写质量，严格病案的管理，确保病案信息的完整性、准确性，维护医患双方的合法权益，转变传统观念，适应社会需求做好病案复印工作，使病案资料信息最大限度的为社会服务。

摘要： 通过对我院近二年多病案复印的统计情况，反映病案资料信息已受到社会医疗相关领域的广泛利用和重视，病案复印工作已经成为病案管理的蘑要组成部分，成为医院对外服务的重要窗口。探讨不断提高病案书写质量，严格病案的管理，确保病案信息的完整性、准确性，维护医患双方的合法权益，转变传统观念，适应社会需求做好病案复印工作，使病案资料信息最大限度的为社会服务。

摘要： 通过对我院近二年多病案复印的统计情况，反映病案资料信息已受到社会医疗相关领域的广泛利用和重视，病案复印工作已经成为病案管理的蘑要组成部分，成为医院对外服务的重要窗口。探讨不断提高病案书写质量，严格病案的管理，确保病案信息的完整性、准确性，维护医患双方的合法权益，转变传统观念，适应社会需求做好病案复印工作，使病案资料信息最大限度的为社会服务。

摘要： 目的：针对目前病案管理存在的问题，使人们认识到病案的重要性。方法：将存在的问题进行归类和分析，探讨解决问题的对策。结果：针对问题进行管理，旨在不断改进病案管理质量，减少不必要的医疗纠份。结论：只有严格的病案管理制度，才能使病案管理工作不断提高。

摘要： 目的：针对目前病案管理存在的问题，使人们认识到病案的重要性。方法：将存在的问题进行归类和分析，探讨解决问题的对策。结果：针对问题进行管理，旨在不断改进病案管理质量，减少不必要的医疗纠份。结论：只有严格的病案管理制度，才能使病案管理工作不断提高。

摘要： 目的：针对目前病案管理存在的问题，使人们认识到病案的重要性。方法：将存在的问题进行归类和分析，探讨解决问题的对策。结果：针对问题进行管理，旨在不断改进病案管理质量，减少不必要的医疗纠份。结论：只有严格的病案管理制度，才能使病案管理工作不断提高。

摘要： 本发明提出一种医院病历书写质控系统及方法，该系统包括病历输入装置、主机一、主机二、主机三和手机；主机一、主机二和主机三通过内网专线依次相连，主机二通过无线网络通信与病历输入装置连接，主机二通过中国移动网络与手机相连；其中所述病历输入装置为书本形状，包括微处理器、存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器，微处理器分别与存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器相连。本发明的优势在于系统可以有效的约束医生按规范保质保量的书写病历；管理部门可以方便快捷的配置、修改质控规则，顺应政策的变更要求；根据临床存在的质控问题，可以分析存在的原因，便于加强医生的管理。

摘要： 本申请提供了一种病历书写提醒方法、装置及电子设备，方法应用于电子病历应用系统，系统配置有消息服务；方法包括：获取患者数据；患者数据为从第三方数据平台获取到的；将患者数据和预设数据源字典进行匹配，生成患者病历文书；检测患者病历文书中是否有缺写病历文书；如果有，生成需要完善缺写病历文书的第一提醒信息；将第一提醒信息发送至消息服务，以使医生登录系统时根据第一提醒信息完善缺写病历文书。本申请能够及时向医生提醒有待完善的缺写病历文书，以使医生根据提醒信息及时完善病历文书。

摘要： 本发明公开了一种基于健康大数据的智慧病历书写方法，设置触发条件和级联，a)触发条件设置：设置数据元在病历中带出相应的医疗术语；点击触发条件；选择模板中的生效节点，选择触发条件的数据元，选择触发后的医疗术语带入节点；设置添加更多的触发条件；b)级联设置：支持选择型数据元中的选项带出内容的设置，支持数值型数据元数值区间带出内容的设置，支持勾选型数据元勾选与否带出内容的设置，设置多个层级。本发明通过此种调度方式，可以实现病历的模板化、平台化，和病历的追溯性，方便医生书写，可帮助医生补充好病历内容，减少书写时间；支持同病历、跨病历、跨系统间设置，同时把控病历内容，事前、事中质控。

摘要： 本发明涉及电子病历技术领域，具体地说，涉及一种对病历书写文本补全和预测的方法及系统。其方法包括如下步骤：语义分析，根据医生平时书写的病历内容，进行智能分词分句处理，语义关联，对分词分句好的语义片段进行上下文语义关联，并进行频次、权重分析，触发推荐，书写病历时触发推荐算法，结合书写上下文环境，来推荐剩下需要录入的内容，自动补全，推荐的语义片段展示在书写的光标处。该对病历书写文本补全和预测的方法及系统中，能够自学习医生所书写的内容，根据输入上下文环境，及输入频次，智能的预测下一步需要输入的词汇或语句，医生确认预测语句无误后自动补全剩下的词汇或语句。

摘要： 本发明公开了一种病历书写质控方法及质控系统。该质控方法包括：根据患者本次就诊诊断、患者的病情描述、生命体征、检查检验结果，匹配相应的质控规则一，在书写的病历不符合质控规则一时实时提醒医生；提交病历；判断病历是否满足时限规则一、数据完整性规则一、数据一致性规则一以及病历评分规则一，是则打印病历，否则将问题显示至医生；查询患者的病历，自动匹配质控规则二并打开病历；判断病历是否满足时限规则二、数据完整性规则二、数据一致性规则二以及病历评分规则二，是则显示无问题记录，否则显示缺陷问题并返回至医生，使医生修改病历和答复问题。本发明提高病历的书写质量，实时性好，同时减轻医务负担和降低病历档案管理难度。

摘要： 本实用新型涉及书写设备，具体涉及一种可移动式电子病历书写设备，包括移动底座，移动底座上方设有支撑柱，支撑柱内部设有螺纹杆，螺纹杆底端与固定在移动底座上的轴承座安装连接，螺纹杆上固定有从动齿轮，移动底座上固定有支撑杆，支撑杆顶端固定有套筒，套筒内部转动连接有贯穿支撑柱侧壁的转动杆，转动杆端部固定有与从动齿轮啮合的主动齿轮，支撑柱侧壁开设有与转动杆配合的开口，螺纹杆上螺纹连接有滑块，滑块与支撑柱内壁之间固定有连接块，移动底座上固定有伸入支撑柱侧壁的限位杆；本实用新型提供的技术方案能够有效克服现有技术所存在的无法调节使用高度、无法调节手写屏倾角的缺陷。

摘要： 本实用新型公开了一种可移动式电子病历书写设备，包括储物箱、置于所述储物箱侧面向上延伸的支架、置于所述支架一侧的书写结构、置于所述储物箱下端的滚轮，所述储物箱上设有可开合的箱盖，所述支架为可伸缩调节结构，所述书写结构包括中空储物格、置于所述中空储物槽内的隔板、置于所述隔板上的键盘、置于所述储物格上端靠近所述支架一侧的显示屏，所述显示屏与所述储物格铰接，所述书写结构上设有无线信号收发装置，所述无线信号收发装置与电子病历管理中心通信连接，所述无线信号收发装置、所述显示屏以及所述键盘均与控制器连接；本实用新型提高工作效率，便于医生的操作，电子病历书写设备的携带，保证电子病历书写设备的整体整洁干净。

摘要： 本实用新型涉及医学器械领域，具体涉及一种可移动式电子病历书写设备，包括上壳体、下文件盒、固定夹、红外线体温计、显示屏、输入键盘、中央处理器、电池、无线发送模块和皮筋，上壳体设置于下文件盒上方，且与下文件盒通过铰链连接，下文件盒右侧设置有皮筋，上壳体外侧面顶部设置有固定夹，上壳体外侧面上方设置有显示屏，显示屏下方设置有输入键盘，上壳体左侧设置有红外线体温计，上壳体内部嵌有中央处理器、电池和无线发送模块，本实用新型易于携带和操作，其输入键盘和显示屏便于记录病情存储于本装置中，同时无线发送给终端进行存储备份，提高记录效率，下文件盒便于收纳，且具有测量体温功能，具有很强的实用性。

摘要： 本实用新型提出一种医院病历书写质控系统，该系统包括病历输入装置、主机一、主机二、主机三和手机；主机一、主机二和主机三通过内网专线依次相连，主机二通过无线网络通信与病历输入装置连接，主机二通过中国移动网络与手机相连；其中所述病历输入装置为书本形状，包括微处理器、存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器，微处理器分别与存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器相连。本实用新型的优势在于系统可以有效的约束医生按规范保质保量的书写病历；管理部门可以方便快捷的配置、修改质控规则，顺应政策的变更要求；根据临床存在的质控问题，可以分析存在的原因，便于加强医生的管理。

摘要： 本发明提供了一种电子病历书写质量检查系统和方法。所述检查系统包括用于根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行自动排查的自动排查模块，以及用于在根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行人工辅助排查的人工辅助排查模块。自动排查模块和/或人工辅助排查模块可包括汇总查询模块，用于对汇总查询时间段内的病历进行汇总查询，以获得而科室完成情况和/或医师个人完成情况；和/或科室查询模块，用于根据病历相关信息，对科室查询时间段内的科室病历进行科室查询以医师个人完成情况，和/或查询该医师未完成或未达标病历。