病历质量

摘要： 病历质量是医疗质量的呈现形式之一。某三甲医院2021年6月至10月开展医疗质量专家巡查活动,规范医疗行为,强化核心制度的落实,通过提升病历书写质量,降低医疗安全不良事件发生率。统计结果发现:开展医疗质量专家巡查,对病历质量有明显提升作用。

摘要： 目的 应用加权秩和比法对某医院各临床科室病历质量进行综合分析和评价,提高病历管理质控水平,为绩效考评提供依据。方法 以某院2019年住院病历为研究对象,选择病历超时限、病历按时归档率、丙级病历数及终末病历抽查得分四个反映病历质量的指标,应用加权秩和比法(WRSR)对16个内科学科、22个外科学科进行评价。结果 根据回归方程计算WRSR估计值,将病历质量分为上中下3档。结论 基于多指标、多维度的秩和比法可以综合评价病历质量,指出科室病历质控的重点工作方向,为医院绩效考核提供科学依据。

摘要： 智能病历质控系统在保证病历客观、真实、准确、及时、完整、规范等方面明显优于人工质控,是未来病历质控发展的方向。国内医院信息化蓬勃发展了20多年,电子病历已经成为医院标配。一系列政策法规的出台对病历及电子病历有了详细的规定,2018年国家又发布了《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》和《医疗纠纷预防和处理条例》,其中对病历质量的重视一如既往,并且更加具体和明确。

摘要： 目的通过每月抽查和分析本院临床输血病历,不断改进临床输血病历书写质量,减少医疗纠纷,并进一步规范临床用血,提高临床医生科学合理用血水平。方法随机抽取云南省第三人民医院2019年1月—2021年10月每月输血病历30份,共1020份。将抽取的2019年1—12月已进行输血病历持续监测但尚未在医院OA系统进行全院公示的输血病历360份作为对照组,将抽取的2020年1月—2021年10月已进行持续监测并在医院OA系统进行全院公示的临床输血病历660份作为观察组。回顾性分析及比较输血治疗知情同意书签署率、临床用血申请单填写、输血前相关项目检测率、输血前后疗效评估率、大量用血审批率和输血不良反应回报率。结果对照组输血病历进行输血治疗知情同意书签署率、临床用血申请单填写、输血前相关项目检测率、输血前后疗效评估率、大量用血审批率和输血不良反应回报率的不合格率分别为0.6%、6.7%、0.0%、8.9%、0.8%、0.6%;观察组输血病历质量6项不合格率分别为0.3%、2.7%、0.0%、3.0%、0.6%、0.2%;结果显示持续监测临床输血病历并在医院OA系统进行全院公示后不合格率逐月下降,对照组与观察组用血申请单填写和输血前后疗效评估率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论分析输血病历中不合格的原因,提出建议,持续监测临床输血病历能有效地提高临床输血病历的书写质量,督促临床医师规范书写,认真对待,对进一步保障临床安全、科学、合理用血具有重要意义。

摘要： 目的分析某医院病历质量存在的主要问题,找出产生问题的原因并提出改进措施。方法随机抽取某医院2019年1月1日至12月31日出院病历376份,运用帕累托原理统计分析病历质量的主要问题。结果病历检查问题涉及26项类别,其中医师签名、鉴别诊断、既往史、家族史、查房时限、疾病诊断、病例特点、上级医师查房和病情变化记录9项内容为主要问题,累计百分比为76.07%。结论从医务人员专业技术能力培训、科室质控体系建设、绩效考核、电子病历实时质控系统入手,切实解决病历书写存在的问题,提高病历质量。

摘要： 目的对疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)精细化管理效果进行评价并针对存在的问题提出改进措施。方法选取2019—2021年医院的住院病案首页数据,运用CN-DRG分组方案进行分组,选取广东省DRG评价指标体系中的DRG组数、病例组合指数(case mix index,CMI)、总权重、时间消耗指数、费用消耗指数和低风险组死亡率6个指标对医院精细化管理进行纵向评价。结果2019—2021年,医院的总权重逐步上升,但CMI值逐步降低,时间消耗指数和费用消耗指数呈下降趋势,低风险组死亡率逐年下降。结论基于DRG的医院精细化管理,可以激励医院提升服务能力、增强服务效率、规范医疗行为和提高医疗安全。

摘要： 医院整体医疗执行的稳步提升需要病案质量管理处在一个良性的、常态化、持久的轨道中,以某院病历质量的单个项目开展的项目持续改进为例,将经验纳入其他病历质控共性问题改进中,通过一系列整改追踪落实[1],提高了病历内涵和质量,提升了医院可持续发展的核心动力。

摘要： 目的 评价手术过程质控对围手术期病历质量改进的效果.方法 抽查2019年10％的围手术期病历进行质控,对比分析实施手术过程质控干预前后的病历质量缺陷.结果 干预组的授权委托书、知情告知书、术前小结、术前讨论、术者查房记录、麻醉访视记录、手术安全核查、手术记录、术后首程、麻醉记录、手术审批11项病历质量缺陷率均低于对照组(P<0.01).病历质量缺陷改进效果排名前3的指标是术后首程、授权委托书、麻醉访视记录,缺陷率,分别降低了23.95个百分点、16.64个百分点、15.32个百分点.结论 围手术期病历质量缺陷主要是核心制度落实不到位、知情告知不全面、病历书写质量不高等几方面,通过加强病历质控、开展医疗法律知识培训、强化病历书写质量培训等措施可提升围手术期的病历质量.

摘要： 基于国内外文献检索及既往病历书写、临床科研经验确定数据结构化节点,通过设计病历书写选择框、逻辑引用、信息系统互联影像、检验系统等方法建立结构化病历模板并在实际临床工作中应用评估,以此设计涵盖多种血管外科疾病的智能化、结构化病历系统,规范临床医师病历书写,提升病历质量,为后期临床科研提供结构化数据支持,并为血管外科专病数据库建设提供了工作基础.

摘要： 目的:通过督查输血病历质量,分析存在问题,规范临床用血.方法:随机抽查某院2018年-2019年共计861份输血病历.从输血前评估、输血前检查、输血医嘱、输血知情同意书、输血记录、输血疗效的评估6个方面进行回顾性分析和比较.结果:2019年的输血病历合理率比2018年显著增加,差异有统计学意义(P=0.0178);输血病历各检查项目不合理率对比可见,与2018年相比较,2019年输血前的评估不合理率显著增加,差异有统计学意义(P=0.0067);输血记录不合格率升高.输血后疗效评估的不合格率升高,差异无统计学意义(P=0.0761).结论:分析输血病历中不合格的原因,提出建议,规范临床科学合理用血并提高输血病历质量.

摘要： 随着人们对健康及医疗服务质量的更高要求,卫生计划生育委员会推出了以临床路径管理为抓手的管理创新,而病历记录成为评估临床路径实施质量的客观依据.本文阐述了临床路径实施关键环节质量的记录是对病历质量的基本要求；临床路径病历质量信息化监管思路和方法；建立临床路径病历信息化质控体系。

摘要： 目的：探讨病历质量控制系统在病案首页质量监管中的作用.方法：通过对传统工作流程的改造,利用病历质量控制系统、医生工作站、病案编目系统、CHECK、图像工作站、检验系统、病理系统等作为一个整体联合起来,实现对病案首页全方位的智能监控与管理,及时发现病案首页填写缺陷,提出修改意见,实现高效的管理.结果与结论：有效提高病案首页的填写质量,超过一半以上的科室实现"零差错",全院病案首页填写错误率控制在5％左右,首页填写规范、科学、合理和及时、准确,同时将直接影响医院统计指标准确性、可靠性.

摘要： 在全院范围统一使用《宁夏同族自治区病历书写基本规范》，以医疗核心规章制度为依据，整理汇编宁夏医科大学附属医院《病历质量评估规范》，使医疗质量管理人员量化考核评估“运行病历”、“终末病历”及各种医疗文书书写质量；建立完善的病历书写质量监控体系(四级)，将病历质量监控重点由终末质量控制转移到环节质量监控上来，将不合格病历消灭在形成过程中，及时发现问题及时反馈修正；通过对病历质量全过程实施有效监控管理，达到进一步有效细化医疗质量控制，使医疗质量有保证、医疗安全有保障、医院管理上水平的目的。

摘要： 病历作为体现医疗过程的文书，病历质量是医院医疗质量管理者最关注的问题之一,我院通过设立病历价值基金，建立一套完善的病历质量管理体系，有效的提高病历的质量，从而提高医疗质量，本文就此谈谈自身的体会。

摘要： @@为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病历书写基本规范》(试行)》(简称《规范》)，《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

摘要： 病历质控采用计分量化考核的办法对病历质量的提高取得了明显的成效，但是对于院前急救病历的质量控制却存在短腿现象，部分急救医生书写的病历大错不犯，小错不断，这对病历质量的提升提出了较为现实的问题，这也是在院前病历质控中采用缺陷计量管理方法的出发点和立足点。

摘要： 电子病历是当前医院信息化发展的必然产物，而病历质控则是医院病历质量乃至医疗质量得以提高的重要措施。本文围绕着“病历质控对电子病历系统的要求”以及“电子病历下如何实现病历质控”提出了作者的观点，指出了当前电子病历系统的主要缺陷，提出了病历质控过程中的“区域信息共享”、“时效”、“能级”等新质控方式。

摘要： 目的：评估临床输血病历的书写质量。rn 方法：抽查650份医院自2007年1月至2008年10月的归档输血病历，就病历首页、输血治疗同意书、输血检查、输血前双查双签、输血病程记录、输血护理记录、输血不良反应、出院小结等8个方面进行检查。rn 结果：237份输血病历存在不同程度的缺陷，缺陷病历比例为36％，其中65份病历存在2处以上的缺陷，共有缺陷项306处。rn 结论：输血病历存在不小的医疗安全隐患，医院必须加强对输血工作的管理，加强医护人员的输血培训，确保输血安全。

摘要： 目的：评估临床输血病历的书写质量。rn 方法：抽查650份医院自2007年1月至2008年10月的归档输血病历，就病历首页、输血治疗同意书、输血检查、输血前双查双签、输血病程记录、输血护理记录、输血不良反应、出院小结等8个方面进行检查。rn 结果：237份输血病历存在不同程度的缺陷，缺陷病历比例为36％，其中65份病历存在2处以上的缺陷，共有缺陷项306处。rn 结论：输血病历存在不小的医疗安全隐患，医院必须加强对输血工作的管理，加强医护人员的输血培训，确保输血安全。

摘要： 目的：评估临床输血病历的书写质量。rn 方法：抽查650份医院自2007年1月至2008年10月的归档输血病历，就病历首页、输血治疗同意书、输血检查、输血前双查双签、输血病程记录、输血护理记录、输血不良反应、出院小结等8个方面进行检查。rn 结果：237份输血病历存在不同程度的缺陷，缺陷病历比例为36％，其中65份病历存在2处以上的缺陷，共有缺陷项306处。rn 结论：输血病历存在不小的医疗安全隐患，医院必须加强对输血工作的管理，加强医护人员的输血培训，确保输血安全。

摘要： 本发明实施例提供的结构化病历数据的质量评估方法、装置及设备，该方法包括：根据医疗类型，从医疗数据库中获取所述医疗类型对应的待评估的多个结构化病历数据，其中，每个所述结构化病历数据包括至少一个键值对数据，每个所述键值对数据包括关键字和所述关键字对应的值；获取各所述结构化病历数据对应的标注结果，所述标注结果中包括各所述关键字和各所述关键字对应的对比结果；根据各所述结构化病历数据对应的标注结果，对所述医疗类型对应的结构化病历数据的质量进行评估。通过上述过程，实现了对结构化病历数据的质量评估过程；另外，可以确定出不同医疗类型的结构化病历数据的质量，提高质量评估的精确性。

摘要： 本发明公开了一种基于电子病历管理系统的病历文书质量控制方法及系统，本方法依据通用病历模板定义病历文书的质控规则；电子病历管理系统推送经质控医师签名的电子病历数据；解析电子病历数据对应的质控对象并校验，给出对应的扣分项目列表；设定质控管理列表并进行质控评审和统计，给出质控分值；生成质控评审的对应图表和/或报表页面，显示病历文书质量状况。本系统包括电子病历管理系统、病历质控规则配置模块、电子病历数据推送模块、解析校验模块、病历质控模块和病历质控结果总览模块；并且各模块执行本方法的相应功能。本方法及系统针对不同电子病历管理系统自动解析电子病历，减少重复工作量，在线给出病历文书的质量状况。

摘要： 本发明提出一种智能病历系统、病历记录装置与病历记录方法，该病历系统，包含有病历记录装置及服务器。病历记录装置包含有影像显示装置、输入装置及信号处理装置，而服务器包含有病历储存装置。影像显示装置用以显示病患的主观病征描述及/或客观病征描述，输入装置用以接收对应于主观病征描述及/或客观病征描述的输入信号，而信号处理装置用于依据预设规则将对应于主观病征描述及/或客观病征描述的输入信号转换成病历记录。病历记录包含有主观病征描述及/或客观病征描述的至少部分内容，并且包含有症状评估及医疗计划。上述病历系统的优点之一是能够降低医护人员进行病历记录时的错误率，而能够提升病历的正确性。

摘要： 本实用新型公开了一种高效查找病历夹的病历夹和病历车系统，包括病历车和病历夹，病历车上设置有多个病历夹放置架，病历夹放置架两侧对应设置有彩色标牌和呼叫按钮，病历夹放置架整体涂有颜色且与其自身设置的彩色标牌的颜色相同,病历夹设置有若干个，病历夹上设置有病历夹夹轴和病历夹主体，通过在病历夹上设置数字标记区、LED灯、信号接收装置和喇叭，病历夹主体上整体涂有颜色，以及病历夹放置架整体涂有颜色,病历车上还设有彩色标牌和呼叫按钮，彩色标牌上涂有颜色且写有编号，使病历夹和病历车在颜色和编号上形成对应，便于病历的保存。呼叫按钮、LED灯、内装电池、信号接收装置和喇叭组成一个完整的呼叫系统，可以高效快速的查找病历夹。

摘要： 本申请提供一种针对电子病历质量的控制方法、装置、设备及存储介质，涉及医疗技术领域。该方法包括根据医疗服务人员针对目标用户的电子病历的功能操作，确定所述医疗服务人员针对所述目标用户所使用的应用功能；获取与所述应用功能关联的第一事件的执行结果，以及所述第一事件触发的第二事件；根据所述第一事件的执行结果，以及所述第一事件和所述第二事件之间的关联关系，生成多条医疗执行任务，直至所述电子病历提交归档。相对于现有技术，避免了医院现有对病历进行抽样或集中批量质控所存在的问题。

摘要： 本申请实施例提供了一种电子病历质量评估方法、装置及计算机可读存储介质，包括：基于电子病历的预设评估等级，从预设数据质量评估项目表中选取各业务项目对应的至少一个目标子业务项目；对于每一目标子业务项目，基于该目标子业务项目对应的数据核查内容、和/或数据源权限获取对应的数据核查脚本，并基于数据核查脚本进行数据核查，得到该目标子业务项目对应的第一质量评估结果；基于各业务项目对应的所有目标子业务项目的第一质量评估结果、以及对应的数据核查脚本，获取电子病历的第二质量评估结果。该方案在对电子病历进行质量评估过程中，考虑了不同评估等级以及不同业务评估等级的不同评估要求，实现了对电子病历质量的系统性评估。

摘要： 本发明属于信息管理技术领域，公开了一种病历质量控制方法、装置、设备及存储介质。该方法包括：根据电子病历文件确定目标质控点信息；根据所述电子病历文件和目标质控点信息生成显示页面；通过所述显示页面获取用户输入信息；根据所述用户输入信息确定病历质量评价报告。通过上述方式，实现了对病历撰写技能的提高。由于通过质控点信息即质量控制点，可以提炼出病历中影响病历质量的关键信息，用户需要根据显示页面上的病历文件和目标质控点信息对病历中的质量控制点进行答复，提高了用户增强病历撰写质量的效率，让用户可以更快的明白病历撰写的关键点在哪，从而提供了一种能让用户独立且快速提高病历撰写质量的方法。

摘要： 本发明特别涉及一种基于文本分类算法的电子病历质量评估方法及系统。该基于文本分类算法的电子病历质量评估方法及系统，基于自然语言处理模型，理解结构化电子病历中的文本语义，然后对解析后的文本进行分类，并与当前解析标签进行比对，从而判断解析的正确性。该基于文本分类算法的电子病历质量评估方法及系统，通过自然语言处理中的文本分类模型对语义内容进行理解分类，避免了大段文本内容质量评估任务中解析内容错误掺入其他标签的问题，同时，实现了对解析结果自动化的逐条质量评估、自动生成评估报告，从而提升了质量评估工作的准确性，降低了质量评估工作量。

摘要： 本发明公开了一种基于临床任务闭环管理机制的病历质量评价方法，步骤1、分析病历质量评价标准，筛选与病历质量时效性、完整性相关的质量评价标准，并将其抽象成病历质控点；步骤2、将与病历质控点相关的临床事件抽象成临床任务并配置临床任务的属性；步骤3、将临床任务的属性与病历质控点进行关联，对病历质量进行时效性、完整性评价。本发明通过将诊疗过程中与病历质量相关的临床事件抽象成临床任务，同时将临床任务的完成状态与病历质控点逻辑进行关联，在诊疗过程中，可通过触发临床任务进行事前导引，事中倒计时预警，事后病历评分的全流程闭环管理，来实现对病历质量管控的同时提升临床诊疗的规范性。

摘要： 本发明涉及电子病历数据质量评价技术领域，具体涉及一种基于文本分类的电子病历数据质量评价方法；包括以下步骤：S1、解析电子病历，获取病例数据；S2、提取病例数据要素；S3、导入主动质控规则库对比分析；S4、获取质量对比分析数据；S5、确定电子病历质量分值。本发明通过在诊断质量评分和病历质量评分计算中两次加入加权平均数算法，并且使用了实例病历的排序平均数计算，计算出的评分能更全面和更准确地得出相关医院、科室和医师的病历质量，保证了在大范围内通过病历质量评级的科学性和准确性，同时，对病历数据标记上对应医师的特定信息编码和查询时间戳，加入标记数据可防止查询的信息被恶意修改，进一步保证了病历质量评分的公正性。