病历管理

摘要： 本案是一起由医疗纠纷投诉而对某医院开展病历书写、保管、封存过程的全面调查,最终因检查结果未在24小时内归入住院病历导致被行政处罚的典型案例。作者通过对该案件查办过程的分析,总结调查技巧、违法行为认定、法律适用等方面的经验,针对病历资料保管监督执法和法律修订提出建议,为卫生行政执法工作提供借鉴和参考。

摘要： 在医院建设和发展的过程中,必须要做好病历管理工作,保留患者的病历信息,为医学研究、跟踪诊治、患者复查等工作提供依据。在信息化的背景下,病历管理也可以采用电子化、信息化的方式,将传统的纸质病历转化为电子病历,在计算机系统中存储,便于查询且确保安全。为了确保病历管理信息化的有效性,需要安排专业的病案信息技术人员,主要负责病历编辑、存储、查询等工作,为病历管理信息化建设、病历使用等工作提供服务,有助于医院向现代化、信息化的方向发展。本文对病案信息技术工作人员进行分析,阐述了病案信息技术人员的工作价值。

摘要： 目的分析医院某一年全院运行病历质量管理数据,探索前置环节质量控制在全流程病历质控工作中的作用,提高病案质量,保障医疗安全。方法采集某三甲医院2021年1—12月抽查过的15300份运行病历质控信息,通过统计学方法分析运行病历存在的问题构成,总结出前置质控对提高病历书写质量带来的优势。结果2021年各季度病历二轮质控时问题病历均进行改进,改进率波动于30.77%~84.94%,整年数据总体呈现上升趋势。2021年运行病历环节质量考核具体问题构成中入院记录存在问题占比0.43%,病程记录(病历内涵)中存在问题占比最高,占76.18%,医患沟通记录、知情文件存在问题占比23.4%。结论运行病历管理,环节质量控制能够干预医师书写病历行为,提前质控病历,及时发现病历存在的问题,督促整改。

摘要： 结核病,又叫作“痨病”,是严重危害人类身体健康的一种慢性呼吸道传染病。我国是结核病高发病国家之一。近年来,结核病在年轻人群体中容易发生,学生由于学习负担重、免疫系统仍在发育过程中、卡介苗的保护效益有限等因素,感染结核菌后容易发生结核病。因此,学校结核病的防控是我国结核病防治工作的重点,在校师生结核病的病案病历管理尤为重要。学校是学生高度集中的场所,一旦出现肺结核病例,对确诊的肺结核患者必须准确填报“肺结核疫情报告卡”和“结核病患者门诊病案病历”,并由专人负责记录整理、编目,移交到档案室进行专业管理,以便医务人员翻阅。

摘要： 目的 评价结构化护理记录系统在脑卒中患者护理病历书写中的应用效果.方法 采用类实验性研究的方法 ,将我院2019年1-3月收治的140例脑卒中患者护理病历设为对照组,采用常规模板式护理记录系统进行护理病历书写;2019年4-6月收治的140例脑卒中患者护理病历设为观察组,采用结构化护理记录单进行病历书写.比较两组护理病历书写时间、护理文件错误发生率及护士对结构化护理记录单使用满意度.结果 使用结构化护理记录单明显缩短书写时间,并且错别字、书写不全面、专业内容不突出方面错误率降低,差异均有统计学意义(P<0.05),护士对结构化护理记录单接受度好,能够满足临床需求.结论 基于信息系统的结构化护理记录单能够缩短书写护理病历用时,减少护理记录错误的发生率,护理病历质量及护士工作效率进一步提升,提高护士对护理记录的满意度,值得临床推广.

摘要： 目的:通过有效病历管理及电话随访,分析服用盐酸哌甲酯控释剂治疗注意力缺陷多动障碍儿童中出现的不良反应及依从性影响因素,提高依从性而达到良好治疗效果.方法:选取ADHD并服用盐酸哌甲酯控释剂治疗的儿童50例,电话随访,1次/2周.结果:服用盐酸哌甲酯控释剂前后效果对比,P<0.05,治疗后明显改善患儿注意力和行为.结论:采取病历管理及电话随访,定期的做好心理行为健康教育,减少了对药物不良反应的顾虑,提高了注意力不集中患儿及家长的依从性,按时服药,定期复查,有利于儿童注意力不集中的良好改善,及学习成绩的提高.

摘要： 构建基于AI技术为核心的电子病历质控系统.应用计算机自然语言处理技术对电子病历内容进行结构化解析,通过医院病历缺陷规则知识库及临床真实脱敏病历标注后进行机器学习,建立以机器质检+人工复核方式的电子病历质控系统,实现了医院电子病历智能质控全覆盖,质控结果准确率达到93.6％,有效减少了高年资医生用于病历质控的时间,提升了临床病历质量.

摘要： 2019年12月新冠肺炎在湖北武汉暴发。军队医院奉中央军委命令紧急抽组医疗队赴武汉执行抗疫救治任务。在救治工作中,医疗队除在诊、治和防等方面积极探索外,还在收治新冠患者中的病史采集、病历书写、医患沟通和病历传输等病历管理相关问题进行讨论、分析和改进,确保防控目标的实现。笔者作为参与者就收治新冠病毒肺炎救治过程中病历书写和管理的相关问题进行探讨,以总结这此类病例书写的经验。

摘要： 雾计算是云计算的延伸概念,可以使计算和存储功能更接近应用程序和医疗信息数据源。提出了一种基于雾计算的区块链医疗数据管理架构,医疗数据所有者的元数据存储在私有区块链上,支持搜索和防篡改功能,并允许雾节点以分布式方式执行授权过程。案例研究表明,与其他方法相比,本研究所提出架构可以缩短患者医疗数据访问时间,满足可靠性和互操作性要求,为病历资料管理理论和实际应用提供借鉴。

摘要： 新冠肺炎疫情迅速蔓延,大量患者涌入医院,医务人员忙于一线救治工作,导致病历质量存在较大安全隐患.为保障病历质量,确保病历信息准确、及时、有效,同济医院迅速启动应急机制,包括编制新冠肺炎入院记录,制作电子病历操作流程手册,推进无纸化病历进程,优化环节管控规则,加强督查等.联合管控措施的实施,提高了病历书写效率与准确性,无纸化病历符合疫情防控需求,有效提升了病历书写质量.

摘要： 目的：加强临床实习医师实习病历管理,规范和提升临床实习带教和实践学习能力水平. 方法：对临床实习医师和带教老师明确提出“实习病历要求”,并坚持实习前培训、实习中要求和检查,实习后期比赛评比. 结果：培养了医学生临床观察、临床分析、临床思维和表达能力.增加了对病人病情的了解程度,加强了基础与临床的密切结合,巩固了所学的医学知识,同时也掌握了病历书写技巧. 结论：1.坚持手写大病历,可以夯实临床实习医师基本功,并反复淬炼临床思维,增强临床技能水平,提高临床实习质量.2.坚持开展临床实习医师病历比赛评比,让实习生和指导老师有荣誉感,可以带动带教老师、科室和临床实习医师的积极性,达到教学相长.3.坚持开展临床实习医师病历书写培训、病历检查、比赛评比,可以进一步加强临床实习教学与管理.

摘要： 《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的修订出台,对各医疗机构的病案管理工作起到积极推动作用,病历管理的规范化、法制化,也是当前医疗形势所迫切需要的.新规定无论从章节的制定,还是内容的调整都更加注重了维护医患双方的合法权利.通过认真学习,反复比对,本文从章节的制定、新增删除的条款和对病案实际工作带来的影响加以解读研究,以期病案工作者改变观念,使病案管理工作尽快符合新规定要求.

摘要： 随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历管理面临着新的挑战.为进一步加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,使病历管理满足现代化医疗管理需要,医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接,与近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求相辅相成.新版《医疗机构病历管理规定》已经于2014年1月1日起施行.汇总修定后形成了2013版《医疗机构病历管理规定》.

摘要： 本文通过以立法技术角度对《医疗机构病历管理规定(2013年版)》进行分析,与2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行对比,从立法依据、适当的立法技术、条与款的关系、法律责任、与上位法的关系等方面入手,结合其他法律的规定和学者的研究成果,在对该规定给与充分肯定的基础上,深入探讨其在立法技术方面存在的缺陷,以期对其有更加深入全面的认识;同时也希望促使立法者对立法技术给与应有的重视,在立法技术方面少犯错误,使以后的立法工作更加完善.

摘要： 为了实现马场病历管理的计算机化、规范化、数据化,将管理信息系统技术与马场病历有效结合,采用.NET软件平台和Microsoft office access2003数据库构建马场的病历管理以及繁殖系统.病历管理系统包括病历信息录入、查询、统计及系统管理四个基本模块,实现了马场病历基本信息的统计与分析,为马场疾病的预防和治疗提供依据.繁殖管理系统包括信息提示、友情提示、分娩提示、检查查询四个基本模块,实现了马场繁育系统的统计与分析,为马场的繁殖率和成活率提供依据.

摘要： 本文作者总结多年医院管理和门诊部主任工作经验,阐述了偏远地区军队小医院门诊部医务人员严重缺编、专科诊室人员不固定、门诊医疗质量不高的主要问题,提出了重视门诊部急诊科(急救站)建设、提高专科门诊质量、加强门诊病历质量管理的具体对策.

摘要： 本文作者总结多年医院管理和门诊部主任工作经验,阐述了偏远地区军队小医院门诊部医务人员严重缺编、专科诊室人员不固定、门诊医疗质量不高的主要问题,提出了重视门诊部急诊科(急救站)建设、提高专科门诊质量、加强门诊病历质量管理的具体对策.

摘要： 本文作者总结多年医院管理和门诊部主任工作经验,阐述了偏远地区军队小医院门诊部医务人员严重缺编、专科诊室人员不固定、门诊医疗质量不高的主要问题,提出了重视门诊部急诊科(急救站)建设、提高专科门诊质量、加强门诊病历质量管理的具体对策.

摘要： 本文作者总结多年医院管理和门诊部主任工作经验,阐述了偏远地区军队小医院门诊部医务人员严重缺编、专科诊室人员不固定、门诊医疗质量不高的主要问题,提出了重视门诊部急诊科(急救站)建设、提高专科门诊质量、加强门诊病历质量管理的具体对策.

摘要： 目的:规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用.方法:将本院2013年—2014年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题.结果:2013年～2014年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例(占6.9％),病历书写质量存在缺陷.结论:规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键.

摘要： 本发明涉及一种医学信息计算机处理方法及相关应用软件和硬件，进一步涉及一种记录要素与数据库联动的电子病历及其计算机管理系统和方法。该电子病历及其计算机硬件系统由计算机终端工作站、中心服务器及其网络组成；其软件系统包括利用Microsoft Access2000软件编制而成的专门录入与显示窗体以及相应的数据库管理程序；采取一种病历记录要素与数据库电子表格联动的智能化表格式电子病历模式，病历录入速度快，占用内存容量少，病历信息收集和处理的科学性和准确性高。

摘要： 本发明提出一种智能病历系统、病历记录装置与病历记录方法，该病历系统，包含有病历记录装置及服务器。病历记录装置包含有影像显示装置、输入装置及信号处理装置，而服务器包含有病历储存装置。影像显示装置用以显示病患的主观病征描述及/或客观病征描述，输入装置用以接收对应于主观病征描述及/或客观病征描述的输入信号，而信号处理装置用于依据预设规则将对应于主观病征描述及/或客观病征描述的输入信号转换成病历记录。病历记录包含有主观病征描述及/或客观病征描述的至少部分内容，并且包含有症状评估及医疗计划。上述病历系统的优点之一是能够降低医护人员进行病历记录时的错误率，而能够提升病历的正确性。

摘要： 本实用新型公开了一种高效查找病历夹的病历夹和病历车系统，包括病历车和病历夹，病历车上设置有多个病历夹放置架，病历夹放置架两侧对应设置有彩色标牌和呼叫按钮，病历夹放置架整体涂有颜色且与其自身设置的彩色标牌的颜色相同,病历夹设置有若干个，病历夹上设置有病历夹夹轴和病历夹主体，通过在病历夹上设置数字标记区、LED灯、信号接收装置和喇叭，病历夹主体上整体涂有颜色，以及病历夹放置架整体涂有颜色,病历车上还设有彩色标牌和呼叫按钮，彩色标牌上涂有颜色且写有编号，使病历夹和病历车在颜色和编号上形成对应，便于病历的保存。呼叫按钮、LED灯、内装电池、信号接收装置和喇叭组成一个完整的呼叫系统，可以高效快速的查找病历夹。

摘要： 本公开实施例提供一种基于人工智能的智慧医疗病历管理方法及电子病历云平台，能够针对电子病历信息所关联的每个电子病历上传节点进行人工智能的深度分析，可以便于结合广泛的关联患者用户的电子病历数据库中的各个对应的电子病历单元的电子病历数据，确定每个电子病历单元的电子病历数据与电子病历信息所关联的每个电子病历上传节点相匹配的病历匹配数据，从而与病历关联标签库中的病历关联标签特征进行匹配，将匹配的每个电子病历单元的目标病历关联标签特征分别关联到电子病历信息中对应的电子病历单元的病历特征区域中。如此，可以便于进行后续流程效率优化建设，降低医院运营成本，减轻医护人员的工作强度。

摘要： 本发明公开了一种电子病历管理方法、管理服务器及电子病历管理系统。该方法包括：通过病历管理模块访问电子病历数据库，以从所述电子病历数据库中读取目标用户的电子病历，所述电子病历中包括所述目标用户的过敏史信息；通过问诊业务模块获取所述目标用户的问诊信息；通过所述病历管理模块根据所述问诊信息更新所述电子病历中的过敏史信息，并将更新后的电子病历存储至所述电子病历数据库。上述技术方案通过在电子病历中记录和更新目标用户的过敏史信息，作为在线诊疗的依据，提高了在线诊疗的可靠性。

摘要： 本公开实施例提供一种基于人工智能的智慧医疗病历管理方法及电子病历云平台，能够针对电子病历信息所关联的每个电子病历上传节点进行人工智能的深度分析，可以便于结合广泛的关联患者用户的电子病历数据库中的各个对应的电子病历单元的电子病历数据，确定每个电子病历单元的电子病历数据与电子病历信息所关联的每个电子病历上传节点相匹配的病历匹配数据，从而与病历关联标签库中的病历关联标签特征进行匹配，将匹配的每个电子病历单元的目标病历关联标签特征分别关联到电子病历信息中对应的电子病历单元的病历特征区域中。如此，可以便于进行后续流程效率优化建设，降低医院运营成本，减轻医护人员的工作强度。

摘要： 本发明公开了一种基于电子病历管理系统的病历文书质量控制方法及系统，本方法依据通用病历模板定义病历文书的质控规则；电子病历管理系统推送经质控医师签名的电子病历数据；解析电子病历数据对应的质控对象并校验，给出对应的扣分项目列表；设定质控管理列表并进行质控评审和统计，给出质控分值；生成质控评审的对应图表和/或报表页面，显示病历文书质量状况。本系统包括电子病历管理系统、病历质控规则配置模块、电子病历数据推送模块、解析校验模块、病历质控模块和病历质控结果总览模块；并且各模块执行本方法的相应功能。本方法及系统针对不同电子病历管理系统自动解析电子病历，减少重复工作量，在线给出病历文书的质量状况。

摘要： 本发明公开了电子病历系统、电子病历管理方法及医用三录仪，该系统包括SOAP表、主观资料获取模块、以及客观资料获取模块，所述SOAP表至少包括记录所述主观资料获取模块所获取的主观资料的主观资料记录单元、以及记录所述客观资料获取模块所获取的客观资料的客观资料记录单元。本发明的电子病历系统、电子病历管理方法及医用三录仪中，通过主观资料获取模块和客观资料获取模块获取医护资料并记录至SOAP表中，实现了医护资料的自动化录入，提高医生工作效率。

摘要： 智能安全病历车、病历车管理系统及其使用方法，涉及医疗辅助器械，解决现有病历车保管病历安全性差，需人工记录病历存取时间的技术问题。本发明特征在于：台面上设置有人机交互面板，人机交互面板上设置有键盘输入区、IC卡识别区和显示区；隔板上设有红外感应器；隔板一侧的所述车体上竖直铰接安全挡板，安全挡板可绕铰接处旋转，安全挡板上部铰接处设置有机械锁和涡轮蜗杆减速器。车体上设置有由身份信息辨识单元、身份信息输入单元、红外感应单元、时钟单元、控制单元、电控锁单元、存储单元、报警单元和电源单元组成的管理系统。本发明用于患者病历管理，具有安全性高、能记录病历存取记录、稳定性好、使用方便的优点。

摘要： 本发明公开了一种病史提醒方法、管理服务器及电子病历管理系统。该方法包括：响应于第一触发条件，通过病历管理模块访问电子病历数据库，以从所述电子病历数据库中读取目标用户的电子病历，所述电子病历中包括所述目标用户的病史信息；通过问诊业务模块获取所述目标用户的问诊信息；通过界面显示模块，根据所述问诊信息和所述病史信息生成所述电子病历的提醒界面。上述技术方案通过在电子病历中记录病史信息并进行显示和提醒，作为在线诊疗的依据，提高了在线诊疗的可靠性。