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第七届首都急危重症医学高峰论坛

第七届首都急危重症医学高峰论坛

  • 召开年：2014
  • 召开地：北京
  • 出版时间： 2014-08-29

主办单位：首都医科大学

会议文集：第七届首都急危重症医学高峰论坛论文集

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  • 摘要：文章介绍了一例急诊科患者病例，患者昏迷，无自主心律、呼吸，双侧瞳孔散大固定口腔大量食物残渣，颜面、口唇、四肢紫绀。入院后3.5小时开始血管内低温治疗(Coolgard 3000,Zoll)采取最大降温速率。对于严重TBI病人，颅内高压和大脑水肿可能持续超过1周需要延长低温时间而获得最佳预后。
  • 摘要：文章指出目前对心肾综合征的认识有限,缺乏有效的治疗措施,是临床处理的难题,也将成为未来心血管疾病和肾脏疾病的研究热点.有研究表明：肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)，一氧化氮(NO)／反应性氧自由基(reactive oxygen species，ROS)的平衡、炎症、交感神经系统(sympathetic nervous system，SNS)间的平衡，是心肾相互作用中重要的调控因子。心肾交互联系因素中的一个因素发生紊乱，引起循环连锁反应，导致其它因素紊乱，最终引起心脏、肾脏功能的恶化和结构破坏。血清生物标记物可能提供早期诊断和干预的机会。理想的生物标记物应当易于测定，具有较好的敏感性、特异性、定量和判断预后价值。心血管常用的血清肌钙蛋白测定对无论是否伴有肾功能不全的急性冠脉综合征患者具有评估预后的价值。测定脑利钠肽(BNP)水平可用于急性心力衰竭的临床诊断，并可判断预后。多项临床试验显示，在CKD患者BNP水平与其心血管病死率、总死亡率和肾脏疾病的进展显著相关。
  • 摘要：文章对适宜急诊急救推广的机械通气技术及相关进展进行了介绍，指出在机械通气过程中间断给与高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间，让萎陷的肺泡复张，即肺复张(RM)。RM的目的是改善氧合提高肺顺应性及减少肺损伤。无创通气适用于轻到中度呼吸衰竭及无明显禁忌症的病人。不同的基础疾患及疾病的严重程度等制定相应的NIV指南或共识，以便NIV在急诊急救中的合理有效应用。
  • 摘要：2010年国际CPR及心血管急救共识(指南)颁布已近4年,CPR领域有许多研究热点引人注目,相关研究内容将成为2015复苏指南观点更新的重要依据.本讲题对心肺复苏的若干最新进展进行了概述.指出美国一项研究显示，仅胸外按压与死亡较低风险相关，与常规CPR比较，旁人实施仅胸外按压对长期存活更有益。日本一项研究显示，仅胸外按压1个月存活率优于传统CPR。但日本另一项研究显示，常规CPR组1个月生存率和神经功能良好的1个月生存率显著高于仅胸外按压CPR组。北美一项研究显示，在OHCA胸外按压频率与ROSC相关，与出院存活率不相关。北美另一项研究显示，50mm内随着按压深度增加，ROSC率、24h存活率、出院存活率趋向于更高，但2010年指南所推荐至少50mm为最适的按压深度仍有待证实。北美一项研究显示，较早(30-60s)或较晚(180s)开始首次心律分析与除颤对复苏转归的影响没有区别。国内一项动物模型研究显示，先除颤或先胸外按压两种策略对ROSC率和24h存活率影响无明显差异。北美一项研究显示，ITD应用于非创伤性OHCA未能改善达到满意功能状态的生存率。美国一项研究显示，ACD+ITD应用于非创伤性OHCA能提高出院存活率。澳大利亚和欧洲各有一项研究显示，OHCA接受器械按压CPR或人工按压CPR其预后相似。
  • 摘要：虽然有关心肺复苏时血管活性药物应用的研究数量众多，但结果多有矛盾。而设计严谨、长期观察，大样本量的随机对照研究很少。因而对心脏骤停时血管活性药物的应用价值，剂量和时机仍没有形成统一的认知。2009年在挪威完成的一项多中心的随机对照研究说明，血管活性药物可以明显的提高CA患者自主循环的恢复，虽然康复出院的指标没有差异，但影响病人最终康复的因素很多，比如继发感染，脏器功能衰竭等，生存时间的延长，至少为后期的积极干预提供了机会。另外一项对全日本院外猝死病人登记数据库的回顾性研究，为人们在复苏时使用血管活性药物的时机提供了客观的依据。提出在心肺复苏时，应用血管活性药物的原则应为在高质量的CPR基础上；尽早静脉应用肾上腺素;初始计量1mg静脉注射，每3-5分钟重复，累计计量超过4mg可能并无意义;可以联合或单独应用血管加压素。
  • 摘要：文章介绍了床旁超声在呼吸困难和低氧血症，低血压和休克以及心脏骤停和心肺复苏等急症中的应用，指出急危重患者诊治过程中需要一种快速、有效的床旁检查手段,以及时对患者病情作出正确的评估和处理.超声检查能满足全身大部分脏器评估的要求,由急危重症医师完成的超声检查具有明显优势,与超声科医师完成的超声检查不同,要求快速、简单,集中于某个需要紧急判断和处理的具体问题,可以随时进行危急征象的反复评估.
  • 摘要：文章介绍了纤维支气管镜在急诊科疾病诊断、治疗中的应用，分析了其相对禁忌症，以及容易产生的并发症。提出术前应充分考虑气管导管内径：ICU病人应充分考虑术后的高并发症，操作的必要性和操作者的熟练程度；充分的生理指标监测；恰当设置机械通气参数，操作过程保证充分的氧合：操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂。通过纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收，对其进行一系列检测和分析，从而获得下呼吸道病变的性质特点和活动程度，有助于确立诊断。主要用于感染性原因、肺感染性原因、免疫性原因和肿瘤性原因引起的弥漫性实质性肺疾病或间质性肺疾病的诊断和鉴别诊断。经纤维支气管镜肺活检，术前应详细询问病史、体检，明确病灶的位置，测量段支气管开口至病灶或拟活检部位的距离。部位多选择右下叶或病变较集中的部位。
  • 摘要：文章指出社区急救的关键环节是社区医生对危重症的早期识别和及时的处置干预。急危重症是紧急、濒危的病症，其来势凶、变化快，早期判断与快速处置直接影响到患者的生命安危，因此，全科医师需要练就“火眼金睛”，快速识别急危重症并进行初步处理，与院前急救配合做到安全转运，提高危重病人的抢救成功率。社区常见急危重症症状包括胸闷、胸痛、呼吸困难、昏迷、抽搐及休克等；猝死的病因也多种多样，包括心脏骤停、急性心肺功能衰竭、急性肝肾功能衰竭、休克及神经源性猝死，其涉及多个系统的疾病，工作中主要通过了解患者的病史，掌握出现危重症状况的早期信号和重点观察项目，掌握早期识别危重症和及时处置的重要方法。
  • 摘要：目的：探讨应用改良早期预警评分(modified early waming score,MEWS)合理分流急诊抢救室患者的临床意义.方法：对2011年8月到2013年3月期间1069例我院急诊救室的患者进行MEWS评分,比较住重症病房组、住专科病房组及急诊留观组间MEWS评分差异.结果：急诊内科抢救室患者MEWS分值不同,MEWS评分0～2分、3～6分、≥7分的患者入住重症病房比例分别为0.1％、2.1％和36.8％,差别具有统计学意义(P＜0.001).结论：MEWS评分为合理分流急诊抢救室患者提供了客观依据.
  • 摘要：本文对AOPP心脏损伤的临床特点、实验室检查、损伤机制及诊治措施进行了阐述，AOPP可出现心动过速或者心动过缓，PR间期延长，QTc间期延长，高血压或低血压，肺水肿甚至碎死等。急性有机磷中毒致心肌间质充血、水肿，心肌纤维断裂对心、脑造成的损伤，损伤心肌细胞、脑细胞的生物膜，导致细胞结构破坏，细胞通透性改变，使血清心肌酶水平增高。心脏超声和心肌核素检查可以了解中毒后心脏结构和功能的变化。AOPP引起心脏毒性表现的机制可能是多方面的，包括交感和副交感的过度激活，低氧血症，酸中毒，电解质紊乱和有机磷农药直接对心肌和血管系统的直接损伤。代谢、电解质失衡，心肌损伤和自主功能失衡，以及去极化不同步，均可能是有机磷中毒引起心律失常的致病因素。AOPP在规范化给予洗胃、导泻、阿托品、肪类复能剂等的同时，应常规检查心电图和心肌酶学，对QTc间期延长及心律失常者应进行心电监护，以便及时发现和处理恶性心律失常，早期应用保护心肌和抗心律失常药物，预防和治疗心脏并发症。将AOPP所致心脏损伤降到最低程度。
  • 摘要：急诊临床护理思维的特点为生命第一原则和时效观念原则，危重病人根据存在的、潜在的护理问题，制订相应的护理计划。执行医嘱的同时依病情的变化汇报医生调整某些治疗。观察患者治疗带来的好处和问题及潜在的风险，报告医生及时评估。根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力病情相对稳定的病人，病情观察反而要求更高，对病情发展有一定预见的思考，是确定整个抢救治疗过程能否顺利的重要因素。在个体复杂情境中，灵活应用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择。在反思的基础上加以分析、推理，作出合理的判断在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够进行正确取舍。
  • 摘要：多重耐药菌治疗选择有限，影响抗生素治疗选择的因素较多，首先要评估感染MDR病原患者的风险因素。查阅文献有关研究人员评估使用联合疗法治疗四种类型的MDR革兰氏阴性菌的疗效。研究指出多重耐药性革兰氏阴性菌多见;联合方案大部分在体外实验中显示协同作用;支持联合治疗MDR病原体的临床数据是多变的;联合治疗可能有助于抢救MDR的患者，但急需新的抗菌药物。
  • 摘要：血管病后遗症长期卧床患者、脑萎缩、老年痴呆患者、帕金森氏病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等已经成为急诊感染患者的高危人群,由于长期的基础疾病造成不同程度的脏器功能受损,往往会影响临床医师对病情严重程度的估测及抗生素的使用.对于已经合并基础脏器功能不全的患者在合并感染时如何选用抗生素需要引起高度重视,过于保守或低估了基础情况都会直接影响治疗效果甚至会加重原有脏器的损害.文章阐述了合并脏器功能不全患者的抗生素选择，指出目前对于肝功能不全评估仍采用child-pugh分级，需要调整剂量的抗生素需要根据child-pugh分级来选择剂量抗感染同时要注意结构性肺病、脑血管病后遗症等患者感染时均存在气道引流困难;其他部位的局限性脓肿应及时切开引流。
  • 摘要：按照美国的统计资料,所有急诊患者中,主诉为胸痛的占5-6％,而所有非创伤性胸痛的患者,约有80％首先到急诊科就诊.就最终诊断来说,并不是所有的胸痛都是急性冠脉综合征(ACS),其中也包括其他致命性胸痛,如主动脉夹层(AD)、肺栓塞(PE)、心脏压塞、张力性气胸等.就某一具体疾病而言,胸痛患者根据心电图直接诊断AMI的不足4％.在急诊漏诊的心肌梗死的患者(约占2-5％),其死亡率却比获得正确诊断者高出30％.心肌梗死漏诊成为美国医疗诉讼和医疗赔付的首位原因.虽然胸痛中心、绿色通道发展很快,成效斐然,但仍有可以改进之处.本文试以ACS、PE和AD为例,从患方、流程、疾病几个方面就胸痛诊治过程中存在的问题进行探讨.
  • 摘要：目的:探讨急性脑卒中合并医院获得性肺炎(HAP)的危险因素及其对患者预后的影响.rn 方法:回顾性分析201 1年9月至2013年2月来我院就诊的急性脑卒中患者资料,共计纳入120例.评估脑卒中后发生肺炎的危险因素,包括年龄、性别、脑卒中类型、糖尿病史、高血压史、有无预防性应用抗生素和机械通气等情况.比较合并HAP组与未合并HAP组预后差异.rn 结果:急性脑卒中合并医院获得性肺炎的发病率为19.17％.医院获得性肺炎与年龄、糖尿病史、预防性应用抗生素、机械通气等因素相关,多因素分析结果显示这些因素是HAP的独立危险因素.HAP组NIHSS评分、并发症发生率及死亡率显著高于对照组,ADL评分显著低于非HAP组、住院时间显著长于非HAP组,P＜0.05.rn 结论:急性脑卒中合并医院获得性肺炎患者的预后差,其危险因素有年龄、糖尿病史、预防性应用抗生素、机械通气等.
  • 摘要：目的:采用SD大鼠建立脊髓损伤(Spinal cord injury, SCI)的动物模型,检测脊髓损伤组织NALP3炎性体(NALP3 inflammasome)的基因、蛋白表达水平,以及高压氧治疗(Hyperbaric oxygen Therapy,HBOT)对其表达水平的影响.此外通过伊红染色(hematoxylin-eosin staining HE)进行病理观察、Tunnel染色检测凋亡细胞、神经运动功能评分,评估SCI后高压氧与对照组实验动物的神经功能受损及恢复的差异,进一步研究高压氧治疗对减轻脊髓损伤的作用及分子机制.rn 方法：随机化表法分为损伤组(SCI)，高压氧治疗组(SCI+HBO)，假手术对照组(SH)以及假手术对照+高压氧治疗组(SH+HBO)共4个实验组。各组分别30只，其中各组实验观察时间在12h、1d、3d、7d、14d。建立SCI大鼠模型：采用Allen's重物坠落法(Weight-Dropping，WD)制作脊髓撞击损伤模型。SD大鼠T10棘突为中心术区消毒，背部正中切口约5cm，剥离椎旁肌，切除T10棘突及椎板，显露1.Ocm×0.5cm硬脊膜。使用NYU脊髓损伤撞击器，冲击棒重量10g（下端直径2mm）由25mm高处自行坠落，致伤能量25gcm。撞击成功标志为：脊髓组织水肿，出血，硬脊膜完整膨隆呈紫红色；大鼠出现摆尾反射，双侧下肢回缩扑动，迟缓陛瘫痪。SH组大鼠切除T10棘突及椎板，显露硬脊膜，然后缝合。选择SCI+HBO组与SH+HBO治疗组大鼠在造模后6h置入动物高压氧舱进行高压氧干预。rn 结果：集合酶链反应(Polymerase Chain Reaction PCR)结果显示高压氧治疗可降低大鼠脊髓损伤组织的NALP3(NACHT domain-leucine-rich-repeat-，and pyrindomain-containingprotein3)、凋亡相关斑点样蛋白(adaptor molecule apoptosis-assoaated speck-like protein，ASC)、半胱天冬酶-1(caspase-l的mRNA表达水平；蛋白质Ep迹法(Westem-B10t)测定结果显示高压氧治疗的降低脊髓损伤组织的NALP3、ASC、capase-l蛋白的表达；免疫组化结果显示高压氧治疗的降低脊髓损伤组织的NALP3、ASC、capase-l蛋白的阳性细胞率；ELISA检测结果显示高压氧治疗可降低脊髓损伤组织白介素1β《intedeukin IL-1β)的水平：SCI+HBO组和SCI组各时间点BBB评分均明显低于SH组和SH+HBO治疗组；SCI+HBO治疗组在7d和14d时间点BBB评分明显高于SCI组；HBO+SCIld及3d组损伤灰质区凋亡阳性细胞数较相应的SCI组明显减少，HBO+SCI7d及14d组TUNEL白质凋亡阳性细胞数较相应的SCI组明显减少。rn 结论：1、高压氧治疗可降低大鼠脊髓损伤组织的NALP3、ASC、caspase-l的mRNA和蛋白的表达水平，通过抑制NALP3炎性体的激活而减轻脊髓继发性损伤，保护损伤区周围残存的神经细胞。rn 2、高压氧治疗可降低脊髓损伤组织IL-1p的水平，减轻损伤后的炎性反应，阻断细胞因子的级联反应。rn 3、高压氧显著提高BBB(Basso，Beattie，and Bresnahan Locomotor Rafng Scale)评分，修复受损神经，有利于损伤后运动功能的恢复。
  • 摘要：上消化道出血的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。消化性溃疡往往有慢性反复发作上腹痛病史，多与饮食相关，其中胃溃疡表现为餐后疼痛，空腹缓解，而十二指肠溃疡则表现为空腹疼痛，餐后缓解以及夜间疼痛;应激性溃疡患者多有明确的创伤史或精神应激史;恶性肿瘤患者多合并乏力、食欲不振、消瘦等症状;存在黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。内镜检查能发现上消化道豁膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。应根据病情行个体化分级救治，高危UGIB的救治应由富有经验的急诊科医师、消化内科医师、普通外科医师等多学科协作实施。医院应建立上消化道出血绿色通道，保证24小时内镜治疗设备的使用;血库应备有各型成份血并可提供24h输血服务;常规配备急救设备与药物，救治人员应具备气管插管技术。
  • 摘要：文章分析了异种蛋白、多糖类以及药物的引起过敏的抗原物质，指出绝大多数过敏性休克是I型变态反应在全身多器官尤其是循环系统的表现。在输血、血浆或免疫球蛋白的过程中，偶然也可见到速发型的过敏性休克，急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。过敏性休克有两大特点：一是有休克表现，血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。过敏性休克的特异性病因诊断对本症的防治具有重要意义，进行过敏原检测非常必要，应该在休克解除后、停用抗体克及抗过敏药物后做过敏原检测试验。过敏性休克的抢救原则为迅速及时;分秒必争;就地抢救;转危为安。
  • 摘要：急诊是具有挑战性的临床专业，急诊科医师首先要识别患者的体温、血压、呼吸、脉搏以及意识，将病人分为:A危重、B重症、C普通:潜在危险性，对其他医院或医生诊断要认真思考、对仪器或化验结果要正确分析、仪器或化验结果对疾病诊断强度要正确评价。在治疗过程中逐渐发现问题变更诊断。
  • 摘要：风湿病(rheumatic diseases)是一大类目前病因与发病机制尚未清楚,常常累及结缔组织,以关节及其周围组织病变为主,侵犯多个器官系统的全身性疾病,严重者可致命,自身免疫功能异常为其主要原因,诊断主要依靠临床症状、影像学和血清学检查，各器官功能评价依靠生化学检查。合并感染时治疗会遭遇矛盾。以糖皮质激素和免疫抑制剂治疗为主，并发症治疗及器官功能支持也很重要。
  • 摘要：文章指出面对实际情况，面对下一次灾难事件，面对突发群体伤害事件，医疗机构必须立即建立与完善长效的应急医疗救援体系和机制。区域性灾难医学紧急救援体系建设是系统工程，是国家应急体系建设的重要内容和组成部分。需要组织相关部门、专家根据区域灾难发生特点对进行研究，提出完善的、与灾难事故频发现状密切相关的区域性灾难医学紧急救援体系建设规划方案、紧急医学救援预案等项目规划和决策，分步实施，使区域性灾难医学紧急医疗救援体系尽快得以建立和常态管理运行。在体系建设方面，建立区域性灾难医学紧急救援基地和应急医学救援常态化运行管理机制；完善信息指挥调度平台，保证救援状态时的网络信息准确、及时和畅通：按灾难紧急医学救援的“三级救治理念”，科学合理的配置医疗资源；建立不同层次、不同类型的应急医疗队伍和响应机制。灾难发生时，医学救援保障是实施展开专业化，科学化紧急医疗救援重要环节。指挥信息保障，是实施医疗救援的第一要素；经费物资保障，为医学救援基本要素；专业技术保障，是完成紧急医疗救援的技术要素；安全后勤保障，完善后勤保障和安全防护机制，是救援的根本要素；社会动员保障，是救援的补充要素。将灾难造成的人民生命财产损失降到最低。
  • 摘要：中毒是临床急诊中十分常见的急危重症.由于毒物的种类多、数量大,且毒物检测手段的严重滞后,明确的特效治疗方案极其短缺,导致中毒性疾病的诊断和治疗面临的困难重重.rn 中毒性疾病诊治知识的获得,除了平素收集中毒救治相关信息外,更多地来源于临床一线的实践经验.专门从事中毒性疾病诊治机构的人们,有较好的毒物检测设备和强大的毒物检测后盾,使人们有更多的机会认识毒物的真面目,对于促进中毒救治学科的发展具有一定的推动作用.rn 本次应大会组委会的要求，就特殊中毒进行分析。结合既往在临床诊治工作中所遇到的具体特殊问题，列举实例主要针对中毒种类的特殊、中毒地点的特殊、中毒表现的特殊、中毒治疗的特殊、中毒文书的特殊及罕见毒物中毒等方面与同行们探讨，以期从中吸取经验和教训。
  • 摘要：文章指出三环类抗抑郁药病死率在药物中毒中居前急性中毒病死率依次为:阿米替林、度硫平、地昔帕明、多虑平和曲米帕明。主要致死原因为心脏毒性。要了解患者服毒史;中毒表现;毒检结果:血、尿、呕吐物。主要与其他抗抑郁药/抗精神病类药物中毒鉴别。救治原则为毒物清除;保持呼吸道通畅/维持通气、换气功能;抗心律失常;抗休克;控制癫痛发作。
  • 摘要：目的:急性心力衰竭是我国重大公共卫生问题,给社会和家庭带来严重负担.本文主要研究北京市急性心力衰竭患者特征、诊断治疗、短期及长期生存情况.rn 方法:本研究为一项前瞻性多中心注册研究,于北京14家医院(其中10家三甲医院,4家二甲医院)急诊科连续登记就诊的急性心力衰竭患者,收集患者疾病史,诊断、治疗、预后,正在进行短期及长期随访.将所有信息都录入网络数据库.rn 结果：2011年1月至2012年9月，共3335例急性心力衰竭患者纳入研究。所有患者平均年龄67.36(±15.88)岁，其中70岁以上51.45%，男性53.2%，汉族97.51%。常见病因构成是：冠心病(43.3%)，高血压(17.3%)，心肌病(16.1%)，瓣膜性心脏病(10.3%)。最常见伴随疾病是：高血压(59.5%)，冠心病(50.7%)和糖尿病(30.1%)。所有患者中NYHAⅢ—Ⅳ级2922 (87.7%)例；平均收缩压134.21(±30.76)mmHg，平均心率98.44(±26.08)次／分，平均左室射血分数44.73(±14.90)%、NT-proBNP中位数4920.1(2425.7;10324)pg／ml。急诊科治疗现状：静脉用血管扩张剂(75%)、静脉用正性肌力药(33.3%)、静脉／口服利尿剂(85.7%)、f3受体阻滞剂(31.1%)、ACEI/ARB(25.9%)、螺内酯(33.7%)：急诊科治疗时间中位数38(12；96)小时，所有患者中1849例(55.4%)住院继续治疗、1324例(39.7%)好转出院、162例(4.86%)急诊科内死亡。rn 结论：北京市急性心力衰竭患者大多为老年人，冠心病为首要病因，最常见伴随疾病是高血压，改善预后药使用比例较低。下一步研究可结合分析急性心力衰竭患者短期和长期预后，也需要更多不同类型的中心参与，并推广指南推荐治疗以提高急性心力衰竭患者生存率。
  • 摘要：人工气道是保证气道通畅的有效手段,在抢救过程中发挥极为重要的作用.然而,人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能,给患者带来危害.人工气道特别是气管插管建立后,患者的吞咽受限,口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方,形成气囊上滞留物.国内外研究均发现气囊上滞留物是呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia,VAP)病原的重要来源.因此,看似不起眼的小物件,实则防控VAP的重要手段之一.rn 为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，制定了气囊管理的专家共识。作为主要撰写人，本专题讲者李洁将详细解读该共识，并辅以生动的临床案例，以期引起急救危重症领域医护人员更加重视建立人工气道患者的细节管理。
  • 摘要：文章将从5组病例入手,解析高热的鉴别诊断思路.其中，疑似病毒感染的诊治策略：解析病毒感染患者的横向诊断思维方法和纵向的疾病发展过程，实用的病毒感染的临床谱可分为呼吸道相关病毒、消化道相关病毒、神经系统相关病毒、血液系统相关病毒和皮肤黏膜感染相关病毒五类，在临床实践中根据前驱症状进行鉴别分析；病毒感染的纵向发展方面，首先为局部炎症表现，如病毒性心肌炎、病毒性肝炎、病毒性脑炎等；然后可通过类似超敏机制出现感染后免疫反应，全身炎症反应综合征，进一步发展为脓毒症、严重脓毒症直至多器官功能不全综合征，还可在系统内逐渐演变为坏死性淋巴结炎，成人still病，传染性单核细胞增多症，嗜血细胞综合征，淋巴瘤等。疑似特殊感染的诊治策略主要宏观的思维方法，将感染微生物分为细菌、病毒、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、真菌、原虫和蠕虫等大类，根据临床表现和既往史进行初步分类，然后根据治疗药物的敏感性进行二次分类，最好采用试错法进行试验治疗。疑似细菌的诊治策略高热患者的细菌感染有其特殊的器官特异性，根据累计不同的器官进行分析，选择最常见的细菌进行针对性抗感染治疗；高热如合并寒战，常见的感染部位是肺炎、胆道感染和泌尿系感染。
  • 摘要：来自DANAMI-2 (Danish Acute MyocardialInfarction-2)研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系，系统延迟时间越短，死亡率越低。对于STEMI患者，时间就是心肌，及时的诊断和再灌注治疗是患者治疗成功以及存活与否的关键;新型抗血小板药物替格瑞洛“快起快落”，使用简单，广泛人群适用，且抗血小板作用更强更一致。
  • 摘要：文章指出目前针对儿童危重患者脑功能状态的评估方法有限,正确选取适宜的评估方法,有益于评估预后、分级治疗,并提高患儿生存质量.基于不同年龄儿童发育特点制定的改良GCS评分在目前广泛用于描述多种儿童危重症患者神经系统状态和预后。通过对睁眼动作、肢体运动及语言等反应进行评分，对患儿意识障碍程度做出综合评估。但GCS评分较难反应重要的脑干功能，且镇静镇痛剂、肌松剂等药物也会对评分结果产生影响；此外，未经过专门训练的护士或医疗人员使用GSC评分有一定的难度。近来年，ICU常用的脑功能监测主要分为侵入性监护方法和非侵入性监护方法。前者主要指有创颅内压监测（intracranial pressure monitoring，ICP），多适用于神经外科患者，如颅脑损伤、颅脑肿瘤术后脑水肿、脑出血的观察等。非侵入性监护方法主要包括脑电图（electroencephalograph，EEG）、经颅多普勒超声(transcranial Doppler ultrasound，TCD)、体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SSEP)和近红外光谱分析（near infraredreflectance spectroscopy，NIRS）。其中EEG、TCD和SSEP已被国内纳入确认儿童脑死亡判定试验。
  • 摘要：文章指出按病情危急程度分诊是目前国际分诊主流.发达国家儿科急诊拣诊体系应用较为广泛的包括①加拿大儿科分诊及疾病严重程度分级(paed CTAS);②英国:曼彻斯特分诊体统(MTS);③美国:急诊严重性指数(ESI)④澳大利亚分诊评分(ATS)。发展中国家儿科急诊拣诊体系目前主要有①南非分诊分级评分(paed SATS),②世界卫生组织急诊分诊评估和治疗体系(WHO ETAT)。急诊分拣的关键是划分出与病情程度适应的急诊救治优先次序，并与现实具备的人力、资源配置情况相适宜。
  • 摘要：新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)是由于肺泡功能不成熟导致肺表面活性物质缺乏及肺结构发育不成熟所致的疾病。主要见于早产儿。在预防性应用PS及早期应用CPAP清况下定义RDS是困难的。但因早期干预，经典的RDS己不多见，若根据应用过肺表面活性物质而做出RDS诊断则往往会过度诊断。临床医生应考虑短期使用宫缩抑制剂，以使孕妇可以完成一个疗程的产前激素治疗和/或分娩前将孕妇转运至围产中心(B)。患RDS的新生儿应在疾病早期尽早给予抢救性的PS治疗。存在RDS高危因素的早产儿，如胎龄<30周不需要机械通气者，生后均应使用CPAP,直至进一步评估临床状态(A)。机械通气用于其他呼吸支持均失败的患儿(B)。尽量缩短机械通气的时间以减少肺损伤(B)。RDS患儿应常规使用抗生素，直至排除败血症，但应尽量使用窄谱药物并缩短疗程。常规方案包括青霉素或氨苄西林联合氨基糖甙类抗生素(D)。一旦除外败血症，尽快停用抗生素(C)。
  • 摘要：危重病患儿多处于严重创伤、感染、缺血缺氧、休克等重度应激反应状态，机体代谢发生变化，高代谢状态及非心源性应激会导致心肌氧耗增加，心肌氧供由于低血压、心律失常、贫血、缺氧等下降，造成心肌损伤。儿童心肌损伤目前还没有统一标准。2005年Slack研究使用CK-MB升高或cTnl异常作为新生儿心肌损伤的诊断标准，目前绝大多数研究以肌钙蛋白Ⅰ升高(>0.lOug/L)作为诊断心肌损伤的标志。Makaryus发现异常血清肌钙蛋白增高存在假性增高，可能是体内自身抗体和循环抗体，如类风湿因子、疫苗接种产生抗体、输血产生的抗体。
  • 摘要：本次交流的主要内容包括,压疮的定义,NPUAP2007压疮分期:Ⅰ期(Stage Ⅰ)、Ⅱ期(Stage Ⅱ)、Ⅲ期(StageⅢ)、Ⅳ期(StageⅣ)、可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury)、不明确分期(Unstageabte).讲述压疮的局部评估方法,包括:压疮的大小(潜行)、分期、形状、部位、渗出液的量、感染、疼痛等.
  • 摘要：中毒性休克综合征(TSS)是Todd等于1978年命名的一种严重致命的、罕见的细菌性感染,由细菌(主要是金黄色葡萄球菌和链球菌)所释放的毒素引起、以休克和多脏器功能衰竭为特征的急性疾病.多发生于月经期女性,约10％的病例为非月经期女性以及男性.rn 患者常因发热，皮疹、晕厥，低血压或休克等多系统病变为特征的综合征就诊。确诊依据①发热；②弥漫性红皮病样发疹；③病后1-2周皮肤脱屑；④低血压；⑤临床或实验室检查至少有3个器官系统受累等。rn 治疗：对休克患者及时吸氧、纠正酸中毒、扩充血容量。有条件者测定中心静脉压，有利于准确调整输液速度及输液量。选用抗菌素治疗：首选青霉素，对青霉素过敏或重症病例可用头孢菌素类抗生素。处理局部病灶，积极防治并发症。
  • 摘要：在过去临床上并没有一套完整的脓毒症治疗指引，因此常常治疗成果不一，无法提供脓毒症最好的治疗，但好消息是，最近已有战胜脓毒症治疗指引(Surviving SepsisCampaign Guideline)的问世，提供医师针对脓毒症病患诊治更为完整的目标和方法。脓毒症的诊断，除了临床上早期使用SIRS来评估，即患者若有两个或是两个以上的临床征状，就该怀疑患者有感染性的可能性;2012年最新的战胜脓毒症治疗指引(SurvivingSepsisCampaign Guideline)中，也明确的建议生物指标(PCT降钙素原、CRP等)在诊断及治疗监控上的判读功能，除有助于区别诊断，让医师能够在早期就给予患者正确治疗，也因此可以提高脓毒症患者治疗的存活率。
  • 摘要：目的:评价乳酸对于急诊脓毒症患者的预后价值,并探讨将乳酸加入危重病评分系统的方法.rn 方法:本研究是单中心、前瞻性、观察性的临床研究.入选在北京朝阳医院急诊科连续就诊的成年脓毒症患者.每位入选患者在入选当时检查动脉血乳酸、并进行急性生理学和慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分、脓毒症器官功能衰竭评估(SOFA)评分和急诊脓毒症死亡风险(MEDS)评分.比较28天死亡和存活患者之间血乳酸、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分和MEDS评分的差异,并通过受试者操作特征曲线(ROC)和曲线下面积(AUC)评估上述指标对于急诊脓毒症患者的预后价值.评估乳酸和评分系统联合使用的预后意义.将乳酸水平＜1mmol/L定义为0分,1～4mmol/L定义为4分,＞4mmol/L定义为16分,与评分系统的分值相加,定义为改良的评分系统.评估改良的评分系统对于脓毒症患者的预后价值.rn 结果：本研究共入选680例脓毒症患者，28天死亡178例，28天病死率为26.2%。死亡患者的平均乳酸水平、MEDS评分、APACHE Ⅱ评分和SOFA评分显著高于存活患者(P
  • 摘要：脓毒症(sepsis)是由各种致病性微生物(包括细菌、病毒、真菌等)侵入人体而引起具有损伤性的激烈全身炎症反应.脓毒症导致的脓毒症休克和多器官功能不全(MODS)是目前ICU中死亡的主要原因.在脓毒症休克的治疗中应用血流动力学监测,例如平均动脉压(MAP)、心输出量(CO)及中心静脉血氧饱和度能够较好地指导疾病初期液体复苏和血管活性药物的应用.但是经过液体复苏和血管活性药物治疗后,即使血流动力学稳定,微循环功能障碍发生率和死亡率仍较高.监测血流动力学和血气分析的变化均不能敏感的反映出微循环的障碍.休克治疗的目标也发生了改变,改善微循环灌注,增加组织器官氧供,改善缺氧,维持器官功能成为了休克治疗的主要目标.因此微循环的监测对脓毒症的早期诊断具有重大意义。
  • 摘要：目的:通过比较补体C3、膜攻击复合物(membrane attack complex,MAC)、甘露糖结合凝集素(Mannose-binding lectin,MBL)的循环水平在急诊室抢救室合并和不合并弥散性血管内凝血(DIC)的脓毒症患者之间的差异,评价各个指标对于脓毒症患者合并DIC的预测能力,并与降钙素原(procalcitonin,PCT)、乳酸以及常用的危重病评分系统进行比较.rn 方法：入选北京朝阳医院急诊科抢救室连续就诊的脓毒症患者，根据Intemational Soaety onThrombosis and Haemostasis Subcommittee制订的弥散性血管内凝血(disseminatedintravascular coagulation，DIC)评分标准，DIC评分25分诊断为DIC。使用ELISA试剂检测循环C3、MAC、MBL水平，同时检测PCT和动脉血乳酸。使用入选时的数据对患者进行急性生理学和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)、急诊室脓毒症死亡风险评分( mortality in emergency department sepsis，MEDS)和序贯性器官功能衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)。以患者入选时合并DIC作为预后指标。比较循环C3、MAC、MBL水平在合并(DIC组)和不合并（非DIC组）DIC的脓毒症患者之间的差异。采用二元逻辑回归确定合并DIC的独立预测因素。并通过受试者操作特征(ROC)曲线和ROC曲线下面积(AUC)评估各独立预测因素的预测价值。rn 结果：从2013年2月到2013年12月，共筛查北京朝阳医院急诊抢救室就诊并符合2001年脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准的患者360例，排除数据不全、拒绝参加研究的患者93例，最终入选脓毒症103例，严重脓毒症109例和脓毒症休克55例。患者的平均年龄、性别比例、基础疾病、感染部位在DIC组和非DIC组患者之间没有统计学差异。C3的平均浓度在DIC组为642.69±97.21 ng/L，非DIC组为564.54±92.34 ng/L，两组之间C3平均水平具有非常显著的统计学差异(P
  • 摘要：脓毒症发病机制非常复杂，内容涉及感染、炎症、免疫、凝血及组织损害等一系列基本病理生理机制，并与机体多系统、多器官的病理生理改变密切相关。文章对脓毒症病人进行了随机对照研究，指出血必净注射液能够显著减轻严重脓毒症患者的病情程度并纠正凝血功能异常。从临床研究证明中药注射液血必净从内源、外源性凝血途径，促纤溶系统等方面有效的改善了严重脓毒症过程中凝血系统紊乱，对严重脓毒症合并DIC有较好的辅助治疗作用。
  • 摘要：北方地区户外致伤的主要蛇种是蝮蛇,其咬伤后可导致凝血系统异常,脏器功能损伤等,笔者结合所在科室多年蛇伤救治经验总结及国内外相关救治经验及研究,对蝮蛇咬伤的临床表现、诊断、辅助检查检验及救治措施等作一简要论述,希望借此帮助急诊医师掌握相应的蝮蛇咬伤诊治方案,并对其它类型蛇咬伤的诊治权作借鉴.
  • 摘要：AMI的早期诊断一直以来都是接诊医师面临的一大难题。通常是按照AMI的症状、心电图表现以及心肌标记物的升高做出诊断。症状方面，老年人，糖尿病患者，心衰患者、女性经常以不典型症状为主，描述为呼吸困难，出汗，晕厥，上腹痛，颈肩痛，腹泻等“等同症状”，甚至根本没有胸痛。研究表明，将近50%的AMI患者不是以胸痛为主诉就诊，无痛性心肌缺血也高达40%，85岁以上老年人可高达60%。心肌标记物，肌钙蛋白特异性很好，但需要在AMI后3-6hr升高，且经床旁检测也需要15-30分钟，一味地等待心肌标记物的升高，虽保证了诊断的准确性，但很有可能会牺牲了救治时间，使门-球时间延长，延误救治。rn 典型的AMI的心电图改变是ST-T弓背向上抬高，但其他一些心电图改变也可以帮助做出早期诊断，如本例患者avL导联R波显著低于1导联，胸前导联R波幅度下降或丢失，胸前导联V1的R或r波前不应该有q波，其他提示AMI的心电图改变还有V5或V6的q波消失，胸前导联R波递增不良或逆递增，胚胎型r波、对映性改变等，都应该保持警惕，缩短心电图复查间隔，而不应一味等待肌钙蛋白升高，以免延误患者获得正确诊治的时间。除了根据患者病情随时复查心电图外，还应注意心电图的前后对比。临床上可以发现，单独检视同一患者的2份心电图，均可以判为正常，但两者一比较，就可能会发现某一导联R波下降一半以上，或者Q波加深等变化。
  • 摘要：主动脉夹层临床表现复杂,且缺乏特异性症状、体征,夹层的部位、开口大小、病变范围大小及病变进展情况的不同,临床表现都不一样,病情的轻重缓急也有差别.一般认为发病率低,且非心血管专业和基层医师认识不足,思路不广,片面根据症状、体征及既往病史或某一辅助检查做出诊断,而且只满足于一些常见病的诊断,未做进一步的深层次综合分析,易致漏诊误诊.当患者有腹痛或者胸痛向腹部放射时,由于疼痛较剧烈,又伴有恶心呕吐等消化道症状,临床医师常常考虑为急腹症.最多见误诊为胰腺炎,部分患者可出现血尿淀粉酶升高.通过本例病人的诊治过程就可见诊治的复杂性.
  • 摘要：血栓栓塞症包括血栓形成和血栓栓塞,是影响人类健康的主要病因,包括缺血性心/脑血管病、肺栓塞、深静脉血栓/栓塞等,严重威胁患者生命.有效的抗栓治疗是防治血栓栓塞症致残、致死的重要手段.临床发现,高血栓倾向与高出血风险往往并存,因顾忌出血放弃抗凝治疗,可能导致血栓性事件,抗栓治疗中的出血并发症同样可危及患者生命.因此,综合评估抗栓治疗与出血并发症的收益/风险比,辩证地选择抗栓治疗策略,制定抗栓治疗的个体化方案,对血栓栓塞症的治疗至关重要.结合临床危险因素和血栓与止血相关分子标志物，动态监测血栓形成风险和出血风险，更好地保障抗栓治疗的有效性和安全性。
  • 摘要：文章指出在使用常用剂量的药物防治或诊断疾病过程中，因药物本身的作用或药物间相互作用而产生的与用药目的无关而又不利于病人的各种反应。药物不良反应发生的原因也是复杂的，包括药物方面的原因、机体方面的原因、给药方法的影响、用药持续时间、药物相互作用、减药或停药，还有一些其他的因素等等。临床表现包括神经系统的头昏、头痛、失眠、瞌睡等;消化系统的口子、恶心、轻微呕吐、腹泻、腹部不适等;循环系统的心悸、心率加快、心率稍缓等。药物是把双刃剑。药物的治疗宗旨:安全性第一位，其次是有效性，再者是百姓考虑的经济性。安全作为药物本身面向市场的第一道关是至关重要的，从有利方来看，药理效应能用于治疗疾病;相反，药物的毒性作用也会导致相关的疾病。作为一名医师，要帮助患者尽早发现身体因药物发生的不良反应、要详细了解药品可能会产生的不同不良反应、尽量掌握在不良反应发生后必要的应对措施。在临床治疗过程中要注意对症下药，根据病情来对患者进行治疗;在做部分特殊治疗前需对患者进行检查与测试，以确保治疗能得以正常进行并成功。
  • 摘要：心脏骤停经CPR而ROSC后，机体又进入到一个需要进一步复苏的新的病理生理过程。因此，由国际多个相关学会中有代表性的专家形成新的学术共识，将心脏骤停ROSC后的异常病理生理状态命名为心脏骤停后综合征。其中，心脏骤停后的脑损害:是患者死亡与神经致残的常见原因。持续较长时间的心脏骤停在ROSC后即使提供较高的灌注压，一方面，脑部灌注压的升高与脑血管自身调节的障碍通常会引起脑部再灌注性充血，由此导致脑水肿与再灌注损伤；另一方面，仍可见脑部微循环障碍，导致脑组织持续性缺血、灶性梗死。心脏骤停后的脑损害表现为昏迷、抽搐、肌阵挛、认知障碍、脑卒中、植物状态、脑死亡等，其发生机制非常复杂，包括神经元兴奋毒性、钙离子失衡、自由基形成、病理性蛋白酶级联反应、以及细胞死亡信号传导通路激活等。心脏骤停后的心肌损害：心脏骤停者在ROSC后血液动力学处于不稳定状态，表现为心排血量降低、低血压、心律失常；其发生机制包括心肌功能不全、血管内容量减少与血管自身调节失常。应当认识到，心脏骤停者在ROSC后出现的心肌功能障碍，主要缘自弥漫性心肌运动减弱（心肌顿抑），是可逆的与可治的。全身性缺血／再灌注损伤：心肺复苏或胸部按压只能部分解决氧与营养物质的输送与排出问题，即使在ROSC后，由于心肌功能不全、血液动力学不稳定与微循环障碍等，组织氧供不足也是持续存在的。而再灌注、重氧合必然导致再灌注损伤。
  • 摘要：目的:凝血-纤溶功能紊乱是心脏骤停后脏器功能损伤的重要机制.本研究的主要目的是探讨参附注射液能否减轻心脏骤停后的凝血-纤溶功能紊乱.rn 方法:30头五指山猪被随机分为假手术组(n=6),肾上腺素组(n=12)和参附注射液组(n=12).在8分钟的室颤以及2分钟的胸外按压后,分别给予肾上腺素组和参附注射液组的猪肾上腺素0.02mg/kg或参附注射液1.0mL/kg.检测基础状态，自主循环恢复(retum of spontaneousarculaOon，ROSC)后1小时，6小时，12小时和24小时的血浆组织因子(tissue fctor，TF)，凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin antrthrombin，TAT)，组织因子途径抑制物(tissue factorpathway inhibitor，TFPI)，抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，ATⅢ)，蛋白C(protein C，PC)，组织型纤溶酶原激活物(tissue plasminogen acbvator，t-PA)，纤溶酶原激活物抑制因子-1（plasminogen activator inhibitor-l，PAl-1），可溶性血栓调节蛋白(soluble thrombomodulin，sTM)和可溶性内皮细胞蛋白C受体(soluble endothelial protein C receptor，sEPCR)的水平。此外，检测基础状态，ROSC后1小时，6小时，12小时和24小时的动脉乳酸水平，并计算ROSC后1小时，6小时，12小时和24小时的乳酸清除率。rn 结果：与假手术组相比，肾上腺素组和参附注射液组的血浆TF，TAT，TFPI，t-PA和PAI-1水平显著升高，而ATⅢ和PC水平显著降低。与肾上腺素组相比，参附注射液组的血浆TF，TAT，TFPI，t-PA和PAl-1水平显著降低，而ATⅢ和PC水平显著升高。同时，参附注射液组的血浆sTM和sEPCR水平显著低于肾上腺素组。此外，参附注射液组动脉乳酸水平显著低于肾上腺素组，而乳酸清除率显著高于肾上腺素组。rn 结论：参附注射液可以减轻心脏骤停后的凝血，纤溶功能紊乱，其机制可能与减轻内皮损伤和改善代谢有关。
  • 摘要：目的：复苏后脑功能障碍是心脏骤停患者面临的重要问题,可导致患者死亡或残疾.由于能量代谢的特点,脑组织对缺血缺氧损害极为敏感.本研究的目的是:探讨在复苏早期阶段应用参附注射液能否改善脑能量代谢障碍并减轻复苏后脑损伤.rn 方法：应用程序电刺激法制作室颤8min心脏骤停模型.16头经复苏后恢复自主循环的五指山小型猪随机分成盐水对照组和参附注射液组(n=8只)。自主循环恢复15分钟后，参附注射液组给予参附注射液(0.5ml／min)持续静脉泵入，直至复苏后6小时；盐水对照组给予同剂量的生理盐水代替。另5头动物作为假手术组。分别于致颤前，自主循环恢复后1、2、4、6、24小时留取静脉血液标本，检测血清NSE及S100B水平。存活动物于复苏后24小时进行神经功能评分(Neurological deficit scores，NDS)，并应用18F-FDG PET/CT检测脑组织葡萄糖摄取，测定标准化摄取值(standardized uptake value，SUV)。处死动物并留取脑组织标本，分离线粒体后检测线粒体呼吸功能及线粒体膜电位，采用ELISA法测定脑组织MDA和SOD含量，生化试剂盒测定脑组织Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性，并在电镜下观察脑组织超微结构改变。rn 结果：①参附注射液组24小时生存率(87.5%)与盐水对照组(75.0%)比较无明显差异(P=0.60)，但参附注射液组NDS评分明显低于盐水对照组(130±23 vs.190±37，P
  • 摘要：文章介绍了一例急诊科典型病例，中年男性患者,主因咳嗽、咳痰、发热4天,加重伴呼吸困难1天,来我院就诊,4天前着凉后出现咳嗽、咳黄粘痰,伴发热、寒颤,体温最高39.9℃,尿量减少,自服"白加黑"、退热药及抗生素(具体不详),症状无好转, 1天前出现胸闷、呼吸困难,无胸痛、头晕、头痛、无四肢抽搐、意识障碍,既往强直性脊柱炎30余年，慢性鼻炎20余年，乙型肝炎20余年。胸部CT显示双肺炎症，腹部CT显示胆囊结石。
  • 摘要：文章指出无创正压通气在临床应用指征目前尚无统一标准，虽然无创正压通气技术的临床适应症并无统一标准，但该项技术的禁忌症是明确的。近年来无创正压通气技术在急诊科的应用越来越广泛，国内外的学者也做了大量的临床观察和多中心的实验研究。根据现有的临床资料来看，无创正压通气技术在急诊科主要应用于以下几种情况:COPD急性加重(中度)的患者、急性心源性肺水肿的患者、免疫抑制患者合并急性呼吸衰竭、SARS患者合并呼吸衰竭、呼衰而又不想插管上机(DNI)以及有创和无创的序贯治疗撤机。
  • 摘要：从负压通气到现代意义上的正压通气,机械通气经历了150余年的发展,针对不同疾病形成了不同的通气策略和通气模式的应用.急诊科常见疾病ARDS、中枢性疾病、心衰、AECOPD应用机械通气非常频繁,对其通气模式的异同进行总结，指出ARDS机械通气的策略是：根据氧合指数对ARDS分度，轻度应用“小潮气量”和中低PEEP;中重度应用“小潮气量”和高PEEP，重度患者还可用俯卧位通气、高频通气或者应用体外膜肺。无创通气可选择性应用于ARDS早期。中枢性疾病会引起呼吸不规则、浅慢呼吸或呼吸停止，应予气管插管、呼吸机辅助通气。急性左心衰是急诊的常见重症疾病，其发病急、发展迅速，严重时可导致急性肺水肿、呼吸衰竭。心衰是各种心血管疾病的终末期，单纯的药物治疗效果缓慢或难以奏效。应用机械通气不但能改善氧和，还能直接改善心功能(心肺交互作用意义重大)，效果迅速而显著。AECOPD的机械通气治疗策略是“序贯通气”，也就是有创到无创通气的过渡，减少留置人工气道的时间，降低呼吸机相关性肺炎的发生;其关键是以“肺部感染控制窗”为序贯通气切换点。早期可直接应用无创机械通气改善患者临床症状、减少自主呼吸功，降低插管率。
  • 摘要：人工气道是将气管插管或气管切开导管经鼻/口腔插入气管或经气管切开窦道插入气管所建立的气体通道,是实施有创正压机械通气时必须建立的气流路径,人工气道的建立对于保证有创正压通气的安全有效实施,加强气道内痰液引流,加强上气道保护以及对于某些特殊患者留取深部痰液标本均具有重要意义.人工气道管理的规范操作对于保证有创正压通气患者的安全,促进其早日拔管脱机,以及改善其临床预后具有重要的临床意义.rn 在急诊科，尤其是急诊抢救室及急诊ICU，集中着大量危重症患者，其中大多需要接受有创正压通气。急诊危重患者病因复杂，机械通气实施过程中的挑战较大，对人工气道管理的要求同样较高。因此，如何做好急诊上机患者的人工气道管理，尤其是做好人工气道位置、气囊、气囊上滞留物清除、加温湿化等细节管理值得深入探讨。
  • 摘要：文章对心肺脑复苏几个关键环节进行了探讨，指出心脏按压是“时间就是生命”的最好诠释，“高质量CPR”的5个要点:按压频率;按压深度;按压不间断;保证胸廓回弹;不过度通气，新的证据表明，按压频率在120次/分左右时可明显提高复跳率。在交流电诱发的兔CA模型中，BLS阶段的微循环内有血细胞聚集，抗凝、溶栓治疗能防止血细胞聚集和微循栓形成；BLS阶段存在凝血—纤溶系统的功能障碍，主要表现为凝血功能增强，纤溶活性不足；抗凝、溶栓治疗有可能逆转凝血／纤溶功能的失衡或保持凝血—纤溶间的动态平衡；抗凝、溶栓治疗能改善BLS阶段组织的微循环血流灌注；抗凝、溶栓治疗能够在一定程度上改善机体的缺血、缺氧，减轻能量代谢障碍而降低动物的血浆乳酸浓度。
  • 摘要：笔者结合对《办法》的理解与北京市院前急救工作的实际情况,对《办法》在实施过程中可能出现的一些问题进行初步探讨和分析,指出我国院前急救人才匾乏己经成为严重制约院前急救事业发展的瓶颈。为缓解院前急救人员紧缺的问题，《办法》明确了医疗救护员的定义和工作范围，这必将对我国院前急救事业带来新的变化，将在更大程度上满足人民群众对院前急救服务需求的日益增长，切实缓解“要车难”的问题。《办法》的实施有利于我国院前急救体系的发展，有利于院前急救队伍的稳定，有利于人民的生命健康，对于进一步完善我国急诊急救医疗服务体系和有效保障我国广大人民群众的生命安全具有重要的现实意义。
  • 摘要：文章就视频喉镜在急诊插管中的应用做个简单介绍.指出视频喉镜视野清晰，喉部显露更加容易，可改善喉部显露分级，应用范围广泛，对颈椎活动度要求低，故能够帮助急诊科医师实施困难插管。随着视频喉镜在临床更加广泛的应用、视频喉镜气管插管技术不断成熟，视频喉镜结构改进、显示系统小型化，将为视频喉镜在临床应用提供极大的便利条件。麻醉科相比，视频喉镜在急诊科应更具优势，可以说视频喉镜下气管插管技术是急诊工作者的福音。
  • 54.病例
    摘要：文章介绍了一例反复腹痛腹泻伴发热的就诊病例，分析了其既往病史以及个人史，并对其进行了体格检查，辅助血常规、尿常规、腹部超声以及胸部、上腹、盆腔的CT检查。
  • 摘要：文章指出交感风暴是由于多种外因和内因所引起机体大量分泌儿茶酚胺,导致的心室电活动极度不稳定,进而继发最危重的恶性心律失常,是心源性猝死的主要机制之一.分析了预警性心电图特点和发作时心电图特点。提出应积极改善心肌缺血：通过PCI或CABG的方式及时开通阻塞的冠脉血管，改善缺血的心肌，促使冠脉形成侧支循环，必要时考虑主动脉内球囊反搏；稳定细胞膜结构：补钾和镁，尤其QT问期延长和低血钾时；改善心功能：避免利尿剂导致的低钾。血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等药物能有效改善心室功能，降低死亡率。通过开胸或胸腔镜下行左侧星状神经节切除术，使室颤易患性下降，具有抗室颤作用，能有效减少室速、室颤的发生，但切除右侧星状神经节则无此效果。切除左心交感神经可长期、显著降低晕厥和心搏骤停的发生率，尤其适用于长QT间期综合征的患者。近些年，射频消融术治疗室性心律失常的报道越来越多，对于器质性心脏病患者、反复发作的VES、抗心律失常药物治疗无效时，可考虑应用射频消融术，对引起室性心律失常的触发灶进行消融治疗。相关研究表明，射频消融术治疗VES是有效的，短期疗效满意，但后期心律失常发生率较高，因此长期疗效需要联合药物和ICD治疗。
  • 摘要：TdP是一种特殊类型的多形性室速，通常在原发或继发性QT间期延长(>500ms)的基础上发生，心电图QRS波形态多变，主波方向有绕着等电位线上下扭转，可发展成频率更快、持续时间更长的室速，甚至演变为心室颤动，患者常表现阿斯发作、晕厥或心源性猝死。本文开始的急诊重症患者，具有高龄、女性、心衰、服用洋地黄、低血钾等TdP高危因素。实际上，该患者是目前国内大医院急诊患者就诊现状的典型代表:高龄，重症，合并已知的或未知的多系统病变，在已经应用多种药物的基础上还需要加用一种或多种静脉药物(病情或者观念使然)，电解质紊乱(更易忽视镁离子)，滞留急诊，医生对TdP的认识(误诊为伪差或室颤)和警惕性不足(尤其是竞争P450的合并用药)，QT间期易被忽略等等。该例TdP高危患者，新发军团菌肺炎，需要加用药物。
  • 摘要：护理科研是指用科学的方法反复地探索、回答和解决护理(管理)领域的问题,直接或间接地指导护理实践的过程.按照"发现问题—进行试验—分析数据—成果转化"的流程开展科研工作.选题的确立是一项科研实施的第一步,也是关键一步.rn 选题就是确定研究的内容、研究的方向、研究的目标,这是具有战略意义的问题,是每项科研工作的起点和关键.科学研究的实践表明,选题恰当与否,对科学研究工作的效果大小,成功与失败,起着决定性的作用.rn 本次交流的主要内容以科研选题的概念作为切入点，分别介绍选题的内涵、原则、来源、注意事项，重点是分步骤阐述危重症护理选题的实施，并利用实例加以强化。
  • 摘要：侵袭性肺曲霉菌病(invasivepulmonaryaspergillosis)是一种由致病曲霉菌所引起的较为少见的肺部真菌感染性疾病.常继发于慢性肺部疾病如支气管囊肿、支气管扩张、肺结核空洞基础上,通常只有在慢性病患者机体免疫力降低时才能致病.健康人对它有较强的免疫力,故绝大多数为继发感染,原发者极为罕见。所以无宿主因素的原发性侵袭性肺曲霉菌病更易漏诊、误诊。因此,临床医生需要提高警惕性。
  • 摘要：文章介绍了两例急诊急救中的典型病例，尽管有研究表明，晕厥和猝死的发生风险与QT间期长短有直接关系，但仅监测QT或QTc间期来预测TdP的发生可能不太精确，在临床实践和临床试验中要精确监测这个QT间期很困难。TdP发作前典型的R-R周期短—长—短序列与TdP发作前最后一个窦性搏动（长间歇终止）的QT间期显著延长及T-U波扭曲变形有关。T-U波畸形通常是T波形态改变如T波扁平、顿挫、融合T波后的U波显著增高，T波下降支坡度降低使得辨认T波的终点很难。据报道，在T波终末部分（从T波波峰到终点）延长导致QT间期延长的情况下，TdP发生的可能性更大。与口服相比，静脉注射时药物浓度更高，心脏病发生风险也高，因此静脉注射可能是发生TdP的危险因素之一。TdP动物模型研究证实，快速注射比慢速注射更容易导致心律失常，但机制尚未明确。
  • 摘要：噬血细胞综合症的病因分为原发性和继发性，原发性HLH，或称家族性HLH，为常染色隐性遗传病，其发病和病情加剧常与丛尘有关;继发性HLH常见病因为感染、实体瘤和血液系肿瘤、药物(苯妥英钠)、红斑狼疮及免疫缺陷等，故一旦HLH诊断确定，应严格探究潜在疾患。最容易混淆的是家族性HLH与继发性HLH，特别是与病毒相关性HLH的鉴别，因为病毒感染不但与病毒相关性HLH有关，在家族性HLH患者，也常有病毒感染，而且家族性HLH也常由病毒感染而诱发。家族性HLH为常染色体隐性遗传病，常问不到家族史，更增加了诊断的难度。其次要与恶性组织细胞病（恶组）相鉴别，二者在骨髓片上很难鉴别，但HLH要比恶组常见得多。如临床呈暴发经过、严重肝功能损害、骨髓中组织细胞恶性程度高，特别是肝、脾或其他器官发现异常组织细胞浸润，则先考虑为恶组为宜；否则应诊断为HLH。原发性HLH或病因不明未检出明显潜在疾患者除加强支持治疗和并发症的治疗外，目前尚无特效治疗，根本性治疗是同种异体造血干细胞移植。继发性HLH应作病因探索，治疗应以基础病与HLH并重。
  • 摘要：文章介绍了一例近期收治的口服阿托伐他汀和盐酸乙呱立松发生横纹肌溶解综合征的患者，以嗜睡、血小板减少为首发表现，本例患者为老年男性，急性起病，病程短，表现茶色尿，肌酶明显升高，有服用他汀类药物的病史，初期诊断考虑横纹肌溶解综合征，但其明显嗜睡、四肢乏力、恶心、呕吐等症状考虑可能与以下症状有关:①妙纳引起的药物不良反应。②横纹肌溶解综合征引起的并发症。横纹肌溶解综合征最严重的并发症就是急性肾衰竭，常常危及生命，鉴于此，入院后给予及时保肝、补液水化、碱化尿液等治疗，促进有肾毒性的大分子物质——肌红二蛋白及早排出，因此，将此病对肾脏的影响减少到最小，达到病情的治愈。虽然目前文献没有报道他汀类药物与盐酸乙哌立松片合用发生横纹肌溶解的机会增加，但本例患者从发病时间，临床表现，以及对既往病史的分析，都可以确定是一例药源性疾病，不除外两种药物合用会对一些敏感体质的人，增加发生横纫肌溶解的机会。随着临床特别是骨科医生对盐酸乙哌立松片的处方量增加，应该更加关注两类药物合用时可能出现的副作用。
  • 摘要：早期血肿扩大是ICH的重要病理生理过程,其发生率约30％,发病后6h内发生率较高.是早期神经功能恶化的重要原因.对于华法令治疗相关脑出血而言,早期血肿扩大的机会要明显高于普通的ICH.因此,阻止出血的进一步发展是一切治疗的重中之重.尽早逆转华法令的抗凝作用进而减少早期血肿扩大的机会对于改善此类病人预后至关重要,治疗方面，除停用华法令外，对于INR明显升高的病人，还可采用其他方法逆转华法令的抗凝作用。临床研究较多的手段包括维生素K1、新鲜冰冻血浆(FFP)、凝血酶原复合物(PCC)以及重组活化VII因子(rFVIIa)。静脉使用维生素K1(10mg) 6h内起效，但12-24h后方可逆转凝血异常，对于抑制早期血肿扩大疗效并不满意。FFP需要复温后方能输注，对于分秒必争的急救形成了延误。凝血酶原复合物(PCC)逆转华法令的抗凝作用的效果优于FFP，但国内血液制品稀缺，临床不易获得。rFVIIa的临床价值目前仍未被证实。另外，临床上还存在相当比例的脑出血病人来诊时INR<3，此类病人早期继续出血并不少见，这样的病人除停用华法令外是否需要加用维生素K1, FFP等其他治疗仍无定论。
  • 摘要：急性脑血管病是威胁人类健康的主要疾病,能否及时救治是影响患者预后的关键因素,证据表明越早治疗效果越好.本研究对北京地区急性缺血性脑血管病患者急救院前延迟情况进行调查,分析延迟就诊的原因,探讨相应的解决措施,为脑血管病管理工作提供参考与借鉴.
  • 摘要：文章借助临床工作中遇到的真实病例,展示了各种内分泌危象的诊治要点.指出内分泌危象是少见而凶险的急症，临床表现没有特异性，神志改变、消化道症状、体温异常、心率变化、低血压及电解质酸碱失衡多见，常常伴有内分泌基础疾病及严重应激反应，容易被合并的重症感染、创伤等危重症掩盖而漏诊、误诊，急诊医生应时刻警惕，通过细致的病史筛查及体格检查，尽早进行识别和干预。
  • 摘要：合格全科医生的培养与社区卫生服务的可持续发展密切相关.现阶段我国全科医生培训工作的重点是全科医生继续教育.本文主要阐述了目前我国全科医生继续教育培训所面临的主要问题,并就完善该培训模式提出建议.指出普及全科医生继续教育培训模式，提高全科医生继续教育培训效果，必须加强政府、学员所在单位、学员自身、培训机构等多方对继续教育培训的重视程度，让其真正意识到全科医师继续教育的重要意义。全科医生继续教育基地是全科医生培训的主要场所，对培养合格的全科医师至关重要。针对我国目前全科医学师资队伍人员少、质量低、不稳定等情况，应在政府的相关政策指导下，政府资金资助下，学习和借鉴国外全科师资培养的成功经验，充分利用医学院校附属医院的教学资源，加强全科医学师资培训工作。在开展继续教育培训前，培训机构等相关部门应提前针对培训学员个人的能力基础及社区卫生服务实际需求进行调查分析，结合循证医学证据，把握培训的方向与重点，科学设计与安排适合不同人员的培训课程，做到因人施教、因地施教、按需施教，提高继续教育培训效率。
  • 摘要：香港紧急救护服务是由消防处救护总区提供，既有强大祖国作后盾，还有稳定的地理、气候、和经济环境，香港实在是一片福地。尽管如此，香港消防处仍要时刻居安思危，为危难事故作出准备。各属员除了每天必须进行的操练外，处方定时与医院管理局、警务处、各大公共陆路运输、航空及航海单位，联合举行大型事故灾难演习。在以前，救护服务只是针对患者的伤势，在现场予以稳定及治理后，会把伤员尽快送到医院。但时至今日，专业的辅助医疗已成新趋势，当中会涉及使用先进救急仪器和药物稳定病情。要成为合格的救护人员，所需接受的培训，相当全面。在香港消防处辖下救护人员的训练模式共分三大类，包括入职训练、在职培训、及提升至专业辅助医疗水平的训练。香港回归祖国已经十多年，双互的救灾及救护技术和知识交流，也有大幅增长。不管是研讨会、比赛、专题会议及演讲，均建立了稳固的交流基础。然而，在国际间的合作方面，现仅在起步阶段，互相派员交流情况不多，见面谨限于有关会议等场合，冀望日后能有更大交流合作空间，甚至互订协议，例如发展培训纲领，建立区域急救议会，急救资历互认，又或更进一步的专业救护人员互相调派等项目。
  • 摘要：大家都说香港是福地,没有天灾,也不受地震,水灾的影响.香港也鲜有大颱风的吹袭.那么,香港最普遍的灾害是什么?rn 香港是东南亚重要的经济和金融中心,任何的灾难事故都会带来巨大的经济和民生影响.灾难开始的时候,讯息很混乱,不可信.政府不同的单位一定要维持完善的沟通.rn 讲者会跟你分享他在急诊部处里大型灾难的经验，并讨论急诊科在现代大型灾难应变的色。rn 讲者还会介绍香港医管局的灾难应变计划。rn 最后，讲者会以二零一二年的南丫岛海难为例，导出现行灾难应变的不足和探讨怎样优化灾难的战备计划。
  • 摘要：急性中毒血液净化的适应症为正规治疗后，病情仍在恶化症状严重。血液灌流(HP)，清除范围为急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒，服药剂量超过了自身清除能力的30%，药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收，摄入未知成分和数量的药物或毒物，中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍，药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应，血液净化清除率高于内源性清除者。
  • 摘要：作为最常用的除草剂之一,百草枯由于高效无环境污染而应用日渐普遍,中毒近年也一直呈上升趋势.目前百草枯中毒已是最常见的农药中毒之一,在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第二位、死亡绝对数第一位的农药中毒类型.百草枯中毒由于无特效解毒剂,病死率一直居高不下,通常达50％～70％以上,已成为困扰当今的临床难题.虽然有争议,血液净化和糖皮质激素联合免疫抑制剂是当今治疗百草枯中毒的基础方法正逐渐被接受.但免疫抑制剂治疗百草枯中毒是一把双刃剑,又缺乏临床大样本随机对照研究,其具体剂量、疗程等各地存在很大差异,目前尚无成熟方案和共识,如何充分发挥其疗效又避免毒副作用有待临床探讨.
  • 摘要：文章对急性气道事件进行了分类，分析了其致病原因，临床表现以及现场急救过程，并且分享了一例患者的治疗过程。
  • 摘要：目的:探讨不同心功能状态下的血浆apelin水平变化与心力衰竭(HF)发生、发展的相关性.rn 方法:通过测定不同心功能状态下血浆apelin水平、BNP水平及身高、体重、血压、血糖、血脂等指标及超声心动各指标变化,对血浆apelin水平与一般情况、心脏结构与功能、B型钠尿肽(BNP)进行相关性分析.rn 结果:早期HF组血浆apelin水平明显高于正常对照组,且与体重、体重指数,收缩压、舒张压、左室射血分数(LVEF),其中主要与收缩压呈正相关,晚期HF组血浆apelin水平明显低于正常对照组,但与LVEF、BNP无显著相关.rn 结论:HF患者血浆apelin水平随心功能变化而改变,在HF早期,LVEF轻度降低、BNP轻度升高时表现为升高;在HF晚期,LVEF显著降低、BNP显著升高时表现为降低.
  • 摘要：Neutropenic fever is a medical emergency.Stable febrile neutropenic patient can deteriorate rapidly,and they warrant rapid blood culture and prompt treatment with broad spectrum antibiotic.rn A&E Departments in Hong Kong are always packed with patients,and it is not uncommon for febrile patients to wait for hours before they can receive medicalcare.Clinical pathway was adopted in QMH A&E to facilitate rapid identification,investigation and prompt antibiotic treatment of neutropenic febrile patients.Success factors for the clinical pathway are discussed.
  • 摘要：连续性肾脏替代治疗(contionuous renal replacement therapy,CRRT)又称连续性血液净化(contionuous blood purification,CBP),是一种连续、缓慢清除水分和溶质,对脏器起支持作用的血液净化技术.临床及相关研究均证实CRRT技术较传统IHD存在明显优势。鉴于CRRT优势逐渐被认可，我国近年来CRRT技术也迅速普及，但基层医生对适应症的选择、治疗时机与治疗剂量等仍然存在很多困惑。同时在CRRT的具体操作与实施中也存在许多不规范的地方，至今为止ARF患者进行亡RRT治疗的时机仍是研究和争论的热点。现有研究结果显示CRRT治疗开始的时机是影响病死率的重要因素。虽然对采用何种指标、如何界定，仍无统一结论，但比较认可的结论是早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗。早期治疗可显著改善患者住院生存率，目前常用的判断指标包括尿量、血清尿素氮水平、血清肌酐水平等。最近，有研究发现重症ARF患者进入ICU至CRRT治疗开始的时间是影响住院病死率的独立危险因素。
  • 摘要：抗血小板治疗是冠心病药物治疗的基石.目前指南均建议,对于接受PCI治疗的患者,术后双联抗血小板治疗(DAPT)应至少应用12个月.PCI术后出血关键在于预防，术前应进行临床预后与出血风险的双评估，根据患者临床特点及出血风险调整血管路径及血运重建策略，同时选择安全性较高的P2Y12抑制剂，必要时调整抗血小板药物剂量与疗程。一旦发生出血，及时明确出血原因，完成风险评估，根据出血程度与出血部位等调整抗血小板治疗。
  • 摘要：急诊室就诊病人繁多、拥挤是普遍现象,其中需要紧急救治的病人常常被延误治疗.医师延误对病情的评估、疾病的诊断和治疗,将导致不良结局的出现.由于不同的腹痛病因引起的临床特点不同,从而使急诊医师更多地依赖于实验室检查.临床常用的评价急性腹痛的方法，如：主观疼痛量表、腹部超声以及腹部CT等，对患者病情的判断常受到患者主观以及辅助检查不能及时进行等客观因素影响，因此，筛选急诊腹痛患者病情严重度危险因素，建立简单、易行、客观的早期预警评分系统，将有助于急诊医师提高对急诊腹痛患者的诊断水平，早期鉴别出腹痛患者中具有高死亡率风险的患者，从而及早采取有效治疗措施，对降低急诊腹痛患者死亡率、提高治愈率、降低花费、缓解资源紧张、改善急诊拥挤现象等具有重要价值。
  • 摘要：儿科急诊和危重症特点在许多方面与成人不同.与成人相似,心搏呼吸骤停和心肺复苏、意外伤害、脓毒性休克和急性呼吸窘迫综合征是研究的焦点.本文回顾了2013年相关临床问题的研究,重点讨论了高质量心肺复苏、创伤高级生命支持、创伤性脑损害、脓毒性休克液体复苏和心功能状态的关系、肺保护策略及一氧化氮吸入和外源性肺表面活性物质在急性呼吸窘迫综合征的应用方面的研究进展.
  • 摘要：小儿急性腹痛存在诊断难点，尤其在小儿急诊内科更需谨慎，腹痛是多种原因脏器改变的共同症状。以腹内病变引起的腹痛最多见，2岁以下的小儿腹痛常以哭闹为表现形式，2岁以上儿童通常以腹痛为主诉。腹痛部位很重要，腹痛的性质，持续性抑或阵发性，绞痛或钝痛，有无放射。另外腹痛的起始时间，有何诱因，伴随的其他症状如发热、恶心、呕吐、便血、腹泻、便秘、尿频等，病后经过何种处理，效果如何，均有助于诊断。小儿腹痛常伴随着哭闹、恶心、大汗、面色发白等症状。重点是腹部触诊。但仍应全身检查，以免遗漏腹外病变所致腹痛。可选择性地进行相关检查，腹部超声检查，最有价值的临床诊断资料，在急诊危重症诊断方面非常特异。根据腹痛的诊断病因给予相应诊断和处理。发病不足6h，急腹症诊断不明确者应主动观察需要静脉输液治疗、症状不缓解病因不明、各种原因暂时不能住院者。
  • 摘要：AHF发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AM工引起的AHF)，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心原性休克，均可出现。AHF症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。评估时应尽快明确:①容量状态;②循环灌注是否不足;③是否存在AHF的诱因和(或)合并症。治疗目标为改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功育，避免急性心衰复发，改善远期预后。入院后至少第1个24h要连续监测心率、心律、血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状(如呼吸困难)，治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。无基础疾病的急性心衰:在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。伴基础疾病的急性心衰:应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。原有慢性心衰类型:处理方案与慢性心衰相同。
  • 摘要：文章介绍了创伤性脑损伤、急性脑卒中等脑疾病的影像学方法选择和征象解读。颅骨X线平片在严重的颅脑创伤病人的诊断与分类等方面的作用有限，CT是急性创伤病人最有效和首选的检查方法，尤其在探察和诊断急性脑出血方面通常很精确；但也存在一定的局限性。在弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)、血管损伤的诊断上CT亦不如MRI敏感。CT检查的简便和快捷以及探查可治性脑外伤病变的高敏感度，使其在大多数情况下成为急性创伤病人首选和有效的影像学方法。在诊断和评价所有不同阶段的脑出血方面，MRI较CT更敏感，MRI不会漏诊CT上呈等密度的硬膜下出血。MRI主要的不足是检查过程与时间较长，对病人的监测与抢救装置（尤其是带呼吸机的病人）不能进行MRI检查。疑似脑卒中病人从进入急诊室到做出治疗决定之间，应尽快做影像学检查，影像学的目的是明确病人是出血性抑或缺血性卒中，并排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。影像报告应在60分钟之内完成。影像应对是否出血、缺血部位、缺血范围、大血管情况、是否存在可逆性缺血组织、是否存在出血转化风险等提供信息。
  • 摘要：生物标记物在脓毒症的早期诊断、危险分层、预后评估及治疗反应方面发挥了至关重要的作用，同时可反映脓毒症的病理生理过程，因此，近些年来对脓毒症生物标记物的研究较多，试图寻求理想的脓毒症生物标记物。文章脓毒症患者进行了对血样采集和处理，并对血样进行了Presepsin检测和PCT检测。结果Presepsin和PCT的平均水平在各组之间具显著性差异，在对照组最低，随着病情严重程度增高呈增高趋势，在脓毒症休克组达最高。IL-6,8,10和TNF-α的平均水平没有明显的规律性。同样地，MEDS,PIRG评分平均水平也随病情加重呈逐渐升高趋势，在各组间均具有统计学差异，而APACHE Ⅱ,SOFA评分在SIRS和脓毒症组之间无明显差异，与其他各组比较统计学差异明显。一项动物实验显示Presepsin在感染性刺激时由粒细胞产生，在感染后2小时开始升高，3小时达高峰，4-8小时逐渐下降，血浆半衰期为4-5小时，因此，Presepsin可更好地反映了脓毒症的早期变化。指出Presepsin的水平与病情的严重程度呈正相关，为反映脓毒症病情严重性的一个良好指标。
  • 摘要：2012脓毒症诊治指南指出初期复苏目标强调尽早开始早期目标性液体复苏，强调早期使血乳酸将至正常，同时强调乳酸清除率的重要性；诊断仍然强调尽早明确感染部位和感染性质。小潮气量、最高平台压仍然推荐;严重ARDS者，可给予更高水平PEEP;对顽固性低氧血症患者采用肺复张手法；如实施肺复张后仍然Pa02/Fi02<100，可采用俯卧位通气。肌松剂按需间断给药，连续使用不超过48小时；CRRT推荐连续治疗，仍无指征和剂量建议，不建议间断治疗；感染集束化治疗强调尽早尽快启动和完成。在SSC启动后的10年间，已有数个被认为循证医学一类证据的高质量的RCT研究报告提出，它们是：液体复苏的早期目标治疗；人体活化蛋白C；脓毒性休克的激素治疗；胰岛素的严密控制血糖：保护性肺通气策略等五项。上述方案在后续的研究中迄今已所剩无几。最新的一项报告称，当前脓毒症病死率仍停留在30-50%。需要寻找新的思路，脓毒症所致全身炎症反应、免疫紊乱，进而造成微循环障碍，细胞性缺氧、坏死和凋亡，最终导致MODS而死亡。抗炎治疗能减轻组织和器官的炎性损害，也能使免疫功能得到改善；而免疫刺激治疗则通过改善免疫功能，使感染能被更有效地控制，进而减轻炎症反应。IL6、TNFα可确定炎症反应强度，CD14+单核细胞HLA-DR可提示免疫麻痹。非特异性抗炎治疗已为临床带来益处，已有证据表明通过抗炎和免疫调理可改善脓毒症预后。
  • 摘要：目的：通过检测收住在急诊抢救室脓毒症、严重脓毒症及脓毒症休克患者的血清免疫球蛋白(Ig)E水平,并将其与降钙素原(PCT)、急诊脓毒症相关病死率评分(MEDS)相比较,以评估IgE对脓毒症患者的诊断、危险分层和预后的预测价值.rn 方法：本研究为前瞻性研究, 根据2001年华盛顿脓毒症定义会议制定的标准,选取201 3年2月1日至2013年12月31日于北京朝阳医院急诊抢救室就诊的患者440例,至少符合两条全身炎性反应综合症(SIRS)的诊断标准,SIRS组80人,脓毒症组及严重脓毒症组(包括脓毒症休克)各180人,同时于体检门诊选取健康成人40例,检测PCT并留取血液标本,应用ELISA法检测IgE、白介素4(IL-4)及干扰素Y(IFN-y)含量,同时对其进行MEDS评分.28天后进行随访,根据预后分为生存组及死亡组.比较IgE、PCT及MEDS评分对脓毒症的临床诊断及预后的评估价值.rn 结果：严重脓毒症组、脓毒症组患者lgE均明显高于对照组(P均<0.001)，但SIRS组与对照组无显著差异；严重脓毒症组、脓毒症组lgE高于SIRS组(P<0.0P)；严重脓毒症组lgE高于脓毒症组(P<0.001)。死亡组lgE水平明显高于生存组(P<0.001)。Logistic回归分析显示：IgE是严重脓毒症及28天病死率的独立预测因子，OR值分别为1.049及1.053，结果具有统计学意(P
  • 摘要：目的:通过比较补体C3、膜攻击复合物(membrane attack complex,MAC)、甘露糖结合凝集素(Mannose-binding lectin,MBL)的循环水平在急诊室抢救室脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克患者之间的差异,评价各个指标对于脓毒症患者的危险分层和预后能力,并与降钙素原(procalcitonin,PCT)、乳酸以及常用的危重病评分系统进行比较.rn 方法：入选北京朝阳医院急诊科抢救室连续就诊的脓毒症患者，分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克组。使用ELISA试剂检测循环C3、MAC、MBL水平，同时检测PCT和动脉血乳酸。使用入选时的数据对患者进行急性生理学和慢性健康状况评分(acute physiology and chronic healthevaluafon，APACHE Ⅱ)、急诊室脓毒症死亡风险评分(mortality in emergency department sepsis，MEDS)和序贯性器官功能衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)。以院内死亡作为主要预后指标。比较循环C3、MAC、MBL水平在脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克患者之间的差异，以及在院内死亡和存活患者之间的差异。研究循环C3、MAC、MBL水平与PCT、乳酸以及危重病评分系统的相关性。采用二元逻辑回归确定院内死亡的独立预测因素。并通过受试者操作特征(ROC)曲线和ROC曲线下面积(AUC)评估死亡独立预测因素的预后价值。rn 结果：从2013年2月到2013年12月，共筛查北京朝阳医院急诊抢救室就诊并符合2001年脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准的患者360例，排除数据不全、拒绝参加研究和未能完成随访的患者93例，最终入选脓毒症103例，严重脓毒症109例和脓毒症休克55例。各组患者的平均年龄、性别比例、基础疾病、感染部位均没有统计学差异。C3的平均浓度在脓毒症组为549.56+82.62ng/L，严重脓毒症组为584.49±92.61ng/L，脓毒症休克组为622.68+116.10ng/L，各组之间C3平均水平具有非常显著的统计学差异(P<0.01)。MAC的平均水平在脓毒症组为113.96±26.93ng/L，严重脓毒症组为121.29±24.33ng/L，脓毒症休克组为137.09+27.19ng/L，各组之间的平均水平具有非常显著的统计学差异(P<0.01)。MBL的平均水平在脓毒症组为111.96±21.19 ng/L，严重脓毒症组为1侣.06±19.02ng/L，脓毒症休克组为129.53+18.39ng/L，各组之间的平均水平具有非常显著的统计学差异(P<0.01)。PCT和乳酸的平均水平随着脓毒症严重程度增高而增高，并且各组之间均有统计学差异。C3、MAC、MBL与各评分系统、乳酸以及PCT呈显著正相关(P<0.01)。以上各标记物的平均水平在院内死亡患者显著高于存活出院患者，差异具有非常显著的统计学意义(P0.05)。联合使用MAC、PCT、乳酸和MEDS评分可提高单独使用各指标的预后价值，联合各指标预测院内死亡的AUC为0.932，与MAC的AUC没有统计学差异，但是显著高于其他指标的预后AUC (P
  • 摘要：脓毒症是导致危重症患者死亡的主要疾病之一.对严重脓毒症和脓毒症休克的病人加强重视,早期给予及时合理的治疗可以有效改善患者预后.生物标志物的检测为临床在脓毒症的早期诊断、病情及预后判断、疗效评估中发挥重要作用.本文综述了目前常用于脓毒症患者病情评估的生物标志物:降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、可溶性髓样细胞触发性受体-1(sTREM-1)、CD64、白细胞介素-6(IL.-6)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、B型利钠肽(BNP)、D-二聚体、乳酸,发现单独使用一种标志物在临床上不能够取得满意的效果.将几种生物标志物联合组成生物标志物组合可以提高对脓毒症的评估能力,但其应用价值仍有待进一步评估.
  • 摘要：文章介绍了脓毒症、脓毒症休克治疗的新进展，指出对于脓毒症患者的治疗，液体复苏是除抗感染、控制感染源外，早期治疗脓毒症的基础，也对患者的预后有深远的意义，糖皮质激素在脓毒症的治疗方面一直存在争议，尤其在是否需要早期使用激素干预方面，仍存在较大分歧。通过一项实验研究，证实了氢化可的松在脓毒性休克患者的重要作用，实验结论为在脓毒性休克患者治疗过程中早期应用激素氢化可的松，可以提高患者生存率，并且可以很快将去甲肾上腺素减量及停用。除了指南提到的一些治疗方案外，近两年国外学者通过实验研究也发现了一些新的关于脓毒症和脓毒性休克治疗方法，比如Verbena Y Kosovrasti提出了新型RNA介导干预调节治疗，通过抑制或下调炎性细胞因子的方法达到治疗目的。Yongqing Li通过小鼠实验，得出了一个新的关于治疗严重脓毒症的靶点，该研究认为，实验动物血液循环内瓜氨酸化组蛋白H3的增高与严重的脓毒症直接相关，通过一种脱乙酰化酶抑制物异羟肟酸治疗后会明显的增加严重脓毒性休克小鼠的生存率，但此项治疗还仅限于动物实验阶段。
  • 摘要：在全世界范围内,创伤是导致儿童和青壮年致死或致残的主要原因.在上世纪九十年代,每年大约有5,000,000人因创伤死亡,而在近十年,每年因创伤而失去生命的患者增长到约8,000,000人.创伤后24小时内死亡的患者中,有50％以上是由于无法控制的大出血和致命性的颅脑损伤.而发生创伤后24小时患者死亡的原因则是继发性颅脑损伤,缺血再灌注损伤以及严重微循环代谢障碍,脓毒症或者是多脏器功能衰竭.所以,对创伤患者进行及时有效的出血控制和血流动力的支持以及液体复苏治疗可能影响到创伤患者早期以及远期的预后,应该根据临床患者的具体情况考虑实施不同的液体复苏策略.
  • 摘要：急性心肌梗塞的临床与心电图表现个体差异性较大，典型病例不难诊断，占全部心肌梗塞的70-80%。不典型的病例易于误诊或漏诊。所谓不典型急性心肌梗死，通常是指临床症状不典型，无胸痛或不以胸痛为主要症状，少数心肌梗死患者由于受心肌损伤的程度梗死的深度、范围、次数，病变的部位，探查电极的位置，合并传导障碍，检查的时间以及其他各种因素的影响，使心电图改变不典型，给诊断造成困难，临床上往往因此而发生漏诊甚至导致严重后果。当临床有可疑心肌梗死时，应对心电图进行重复多次描记，反复比较，认真观察其细微变化，切不可轻易凭借一次心电图无特性发现而武断地否定心肌梗死的可能，还应根据临床症状、生化及影像学检查进行全面分析，综合判断。
  • 摘要：急性主动脉夹层是致命性胸痛的一种,特别是A型主动脉夹层,由于病程凶险,死亡率以小时计,故应特别引起急诊医生的注意.由于夹层累及的范围不同,患者体征表现,可以从无异常,到各种脏器受累引起的相应体征.因此,体征多样,复杂.致命性胸痛包括:急性冠脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、张力性气胸等，因此要注意鉴别诊断，治疗主要包括保守、介入、和手术治疗。
  • 摘要：文章介绍了抗血小板治疗、抗凝治疗、再灌注治疗以及抗心肌缺血治疗急性冠脉综合征最新急救指南及研究进展，提出要优化急诊救治流程及胸痛中心建设。
  • 摘要：高血压急症与亚急症的早期识别是临床及时准确处理、改善患者预后的第一步，而临床表现的多样性造成其早期识别的困难。在高血压急症的的早期识别中应特别注意对于高度怀疑高血压急症与亚急症的患者测量一侧血压不高不能排除诊断，应该测量双侧血压，研究表明左右上臂血压差异显著是预测心脑血管疾病的危险因子。尤其是对于烦躁不安、剧烈胸痛或上腹部不适但心电图无明显异常的患者一定测量双侧上臂血压，警惕主动脉夹层;对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，不能以血压升高的绝对值来诊断与评估病情，特殊人群血压升高不显著，但脏器损害较重，应该重点评估靶器官情况。高血压急症与亚急症的处理原则是根据患者不同情况给予个体化治疗，迅速而适当地将血压控制在目标范围内，并去除诱因，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。高血压急症患者需立即予降压治疗以降低靶器官损害的风险及进展，但血压控制并非越快越好，也并非越低越好。高血压急症与亚急症患者因受累靶器官不同，病理机制不完全一致，不同脏器对血压变化的自我调节能力不同，患者基础血压、血压升高速度与持续时间、年龄等因素的差异，在血压控制具体策略上是有显著区别的。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。
  • 摘要：致命性心律失常也称恶性心律失常,指能引起血液动力学不稳定的心律失常,表现为休克或心搏骤停.儿童心搏骤停约10％由心律失常引起.快速心肺评估，判断是否存在休克:若存在休克或不能触摸到脉搏，则应考虑恶性心律失常，再结合心电图表现作出诊断。寻找心律失常的病因和诱发因素。致命性心律失常紧急治疗的原则是在维持气道通畅、有效通气的前提下，尽快纠正心律失常，同时查找并治疗引起心律失常的原因。
  • 摘要：目的:本研究的主要目的是探讨参附注射液对心脏骤停后脑代谢的影响.rn 方法:30头五指山猪被随机分为假手术组(n=6),肾上腺素组(n=12)和参附注射液组(n=12).在8分钟的室颤以及2分钟的胸外按压后,分别给予肾上腺素组和参附注射液组的猪肾上腺素0.02mg/kg或参附注射液1.0 mL/kg.检测基础状态,自主循环恢复(retum of spontaneous circulation,ROSC)后1小时,6小时,12小时和24小时脑脊液葡萄糖,丙酮酸,乳酸,谷氨酸和甘油的水平.此外计算ROSC后24小时的神经功能缺损评分,并观察脑组织的超微结构改变.rn 结果：与假手术组相比，肾上腺素组和参附注射液组的脑脊液葡萄糖和丙酮酸水平显著降低，而乳酸，丙酮酸和甘油水平显著升高。与肾上腺素组相比，参附注射液组的脑脊液葡萄糖和丙酮酸水平显著升高，而乳酸，丙酮酸和甘油水平显著降低。此外，参附注射液组的神经功能缺损评分显著降低，并且脑组织病理改变明显减轻。rn 结论：本研究表明参附注射液可以通过改善脑代谢减轻心脏骤停后的脑损伤。
  • 摘要：背景及目的：评价参附注射液治疗心脏骤停后综合征的疗效和安全性,探讨其对心脏骤停后综合征的治疗原理.rn 方法：通过一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验来评价参附注射液治疗心脏骤停后综合征的疗效和安全性.通过观察:1)参附注射液对心脏骤停复苏后患者3天,7天,14天,28天和90天的生存率,以及对呼吸机使用天数,ICU住院天数和患者住院总费用的影响, 2)对神经系统的改善作用:CPC以及Glasgow评分,3)对患者整体的治疗效果(SOFA评分),4)研究期间出现的不良事件.另外,也对治疗组的参附用药剂量与3天、7天的生存率之间的相关性进行亚组分析.rn 结果：在西药常规治疗基础上加用参附注射液能够明显改善患者临床症状，治疗前后患者呼吸机使用天数、ICU住院天数、住院费用得到明显减少(P<0.05 )，且治疗前后，两组神经系统CPC评分，Glasgow评分以及关于治疗效果的SOFA评分对比，治疗组各项评分明显优于对照组(P<0.05)，3天生存率、7天生存率、14天生存率、28天生存率P<0.05，有统计学差异，90天生存率P<0.05，有统计学差异。在亚组分析中，也发现，治疗组参附用药剂量与3天、7天的生存率具有负性相关性。rn 结论：参附注射液治疗心脏骤停后综合征能够提高患者28天生存率，减少住院天数及住院费用，对神经系统及整体治疗效果有明显提高。在治疗组中，参附用药剂量与3天和7天的生存率具有负性相关性。

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