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第八届北京国际消化疾病论坛

第八届北京国际消化疾病论坛

  • 召开年：2011
  • 召开地：北京
  • 出版时间： 2011-06-10

主办单位：中国医师协会

会议文集：第八届北京国际消化疾病论坛论文集

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  • 摘要：由于胃癌特别是早期胃癌缺乏血清标志物,钡餐x线以及CT等检查敏感性及特异性尚不强,内镜已成为国内外公认的胃癌诊断环节中的首选方法,无论是早期胃癌抑或进展期胃癌,均可经内镜直视下观察及钳取活组织病理学检查做出正确诊断.但在临床的实际工作中,大量的胃癌患者经过内镜检查被漏诊和误判已是不争的事实.rn 尽管内镜在胃癌诊断特别是早期胃癌筛查中发挥着越来越重要的作用，但是内镜不能有效观察黏膜下病变、腹腔病变和淋巴结转移等缺陷，以及内镜漏诊的事实，内镜必须与其他检查技术(如胃钡餐双对比造影、上腹部CT等)相结合，方能有效地提高早期胃癌的诊断正确性.
  • 摘要：引起胆管恶性狭窄的原因主要有胆管癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌及胆管旁转移癌.胆管癌起源于肝外胆管或肝内胆管黏膜上皮,在所有肝胆恶性肿瘤中占10％～15％.许多胆管癌尚无明确原因,有些来源于胰胆管汇合异常、胆总管囊肿、硬化性胆管炎和肝内胆管结石.胆管癌分肝外胆管癌和肝内胆管癌,前者最常见,占90％以上.本文主要讲述胆道肿瘤的治疗和诊断方法。其中，内镜诊断主要包括逆行胰胆管造影(ERCP)、超声内镜(EUS)和管腔内超声(IDUS)、胆管精。内镜治疗主要有非手术胆管引流减黄治疗和光动力治疗(PDT)。
  • 摘要：肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD)又名威尔逊病(wilson disease,WD),它是遗传性疾病,属染色体隐性遗传疾病,由铜代谢障碍引起.WD有明显家族倾向,多见于儿童及青年,特别是15～30岁年龄组发病率高本病主要损害大脑基底节与肝脏,最后发生脑部豆状核变性及肝硬化,起病时临床表现隐匿,早期诊断较难.rn 开始表现的症状为神经系统表现，如肢体震颤、步态不稳、动作迟缓、言语不清晰等。消化系统表现主要有食欲减退、腹胀、软弱无力、肝功能异常。晚期由于食管静脉曲张破裂出血，可发生呕血及黑便。以消化系统为表现者。另外少数病例可出现精神异常及溶血性贫血。治疗应限制铜摄入量，减少铜吸收，采用驱铜药。青霉胺是最早用于本病的口服药，其驱铜机制是通过它的分子中的琉基和组织中沉积的铜离子合成Cu-PCA复合体，随尿排出，迅速解除铜对肝细胞毒性作用。青霉胺还可同其他药物联用，有报道青霉胺合用锌制剂，对HLD是有效和安全的。
  • 摘要：干扰素α(IFN-α)、核苷(酸)类似物(NUC)抗病毒单药治疗是目前慢性乙型肝炎(CHB)的主要治疗策略,且CHB患者远期预后经抗病毒治疗后获得了显著改善.然而单药治疗应答率较低,多数患者需要长期用药,停药后维持应答率较低,长期治疗耐药变异率较高,限制了CHB患者单药治疗的临床应用.rn 由于中国CHB抗病毒治疗药物的发展与国外相比较存在一定的时间差，药物报销制度正快速变革，以及临床医师的用药特殊习惯等，中国慢性乙型肝炎抗病毒治疗的指南推荐有一定的特色。而且中国的CHB患者仍然处于高位流行状态，慢性乙型肝炎患者临床特征不同，抗病毒治疗的需求具有多样性的显著特点，不同抗病毒药物的临床应用都十分常见。因此，关于CHB患者的联合抗病毒治疗策略在目前的临床实践中具有更为突出的现实意义。
  • 摘要：胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流引起的不适症状和/或并发症.GERD是美国最常见的门诊胃肠道疾病,其患病率在西方国家高达10％～20％,年发病率为0.38％～0.45％.目前认为导致胃食管反流的最主要的生理性因素有:食管下段括约肌张力降低,一过性食管下段括约肌松弛(TLESR),膈脚抗反流作用减弱,食管体部动力异常和胃动力异常.rn 目前，临床上诊断GERD的方法主要有症状问卷，食管pH、阻抗监测，食管测压，上消化道内镜检查和PPI诊断性治疗等。以下将对近年来有关GERD诊断方面的研究进展进行概述。2007年中华医学会消化病学会分会制定的《胃食管反流病治疗共识意见》提出GERD的治疗目标是:缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。GERD的治疗包括4个方面:改变生活方式、药物治疗、内镜和手术治疗。其中药物治疗在GERD治疗中具有极其重要的地位。rn 综上所述，GERD作为一种发病率较高，对患者生活质量有较大负面作用的疾病，应得到广泛关注。临床医师需要在充分了解GERD发病机制和危险因素的基础上，熟悉GERD的各项诊断方法的优缺点和适用范围，根据患者的特点选择有效的治疗方案，从而更加高效快速地缓解患者症状。
  • 摘要：转化医学(translational medicine)理念的提出,已有10余年历史,转化医学是跨领域、跨学科的平台,为提高医疗服务质量,在发达国家已经取得了一定的效果.美国卫生部下属单位的Doughert和Conway进一步发展了此理念,2008年提出转化医学第一阶段(T1)、第二阶段(T2)、第三阶段(T3)、发展模式(3T模式),其最后目标是改善美国的卫生服务质量.rn T1是要观察从实验室研究出来的成果，检验其临床有效性(efficacy)。按Power计算样本量的随机对照多中心研究(randomized controlled trial,RCT)，纳人依从性较好的同质人群，排除已接受其他药物治疗、有并发症的人群，即人组规范、干预标准化，以疾病为导向的结局为主要疗效的终点(end-point)，用生理或生化医学指标替代(surrogate)有效性指标。rn T2临床效果(effectiveness)常用传统治疗作为对照(如常规静脉营养支持)，纳入依从性较差、有人群的代表性，样本量较大，包括意向性治疗分析(ITT）、多因素分析(MVR)，评价复杂干预的总疗效，注重患者结局改善为终点，注重生活质量是否改善。进一步可以做卫生经济学评价，研究远期的临床结局。检测哪些人在有希望的治疗中受益(结局改善)，按肠外肠内营养学分会(CSPEN推荐，营养风险筛查是首选的工具。rn T3社会、经济、行政层次的研究，除临床医生参加外，还有社会团体、学术学会(中华医学会、肠外肠内营养学分会CSPEN）、行业协会(医师协会)、政府机构(如卫生行政部门、食品药品部门)、人力资源和社会保障部门参与，重点研究社会成本与效益。在临床营养范围内，还没有全面合作的项目，CSPEN领导还没有全面的研究计划。rn 综上所述，转化医学T1,T2,T3阶段与临床营养的临床和研究均有密切联系，T1,T2,T3阶段理念对今后的临床营养发展有重要的指导意义。从微观考虑，协作组的继续培训、继续学习新方法、继续学习新技术、为医保政策提供依据是可行的办法。
  • 摘要：酒精一直被认为是慢性胰腺炎的重要病因之一,但根据慢性胰腺炎的病理及影像学标准,只有不到10％的酗酒者最终会发展成酒精性慢性胰腺炎.动物实验发现,单独使用酒精不能成功地诱导具有慢性胰腺炎组织病理特点的动物模型.经过多年研究,从分子、细胞、组织学等多层面揭示了单独长期饮酒不导致慢性胰腺炎的机制,发现单独长期饮酒主要引起胰腺脂肪沉积(Pancreas 2008).rn 为检出人体酒精性脂肪胰，采用磁共振梯度双回波方法建立了人体胰腺脂肪含量的定量检测方法。在此基础上，发现一些长期饮酒者因反复腹胀、腹痛、轻泻，常规检查未检测出器质性病变而一直被诊断为功能性消化不良或肠易激综合征，治疗效果不良。这些患者实际上因胰腺脂肪样改变，而导致胰酶产量降低，胰腺外分泌功能低下，表现为消化不良，需要经常补充消化酶。临床医生应对此有所认识，对表现为功能性消化不良或肠易激综合征者注意询问饮酒史及检测胰腺的脂肪含量。这些从基础到临床的转换医学研究也进一步提示，功能性消化不良或肠易激综合征应是一组病因未明的临床表现，随着科学的进步，其潜在的多种病理改变将逐步被人认识。
  • 摘要：神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm,NEN)是一组起源于具有摄取胺前体和脱羧能力的神经内分泌细胞的具有显著异质性的肿瘤.根据其胚胎起源,NEN一般被分为前肠、中肠或后肠肿瘤,前肠肿瘤发生于呼吸道、胸腺、胃、十二指肠和胰腺;中肠肿瘤发生于小肠、阑尾和升结肠;后肠肿瘤发生于横结肠、降结肠或直肠.rn 神经内分泌肿瘤诊断步骤包括:首先通过对神经内分泌标记物的免疫染色确定肿瘤具有神经内分泌性质，在标记物的选择上将通用标记物突触素(synaptophysin, Syn)和铬粒素A推荐为必需选项;对于肠和胰腺的一些细胞所分泌的特异性激素如胰岛素、胰高血糖素、胃泌素等可作为备选，以明确某些特殊的肿瘤类型。rn GEP-NEN的治疗是在个体化基础上的多学科综合治疗，其治疗手段包括手术治疗、放射介人治疗、肤受体介导的放射性核素治疗(peptide radio receptor therapy, PRRT)、化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗等。对于局限性肿瘤，手术切除原发灶并对区域淋巴结进行清扫是首选的根治性治疗方法。
  • 摘要：英国胃肠病学会以及大不列颠、爱尔兰肛肠病协会负责对2002年发表的指南进行更新的工作.与之前一样,目标是为中高危结直肠癌患者提供适宜的筛查方法及筛查频率.该指南为有炎症性肠病患者,以及有家族病史的中危患者提供了筛查、监控的新的建议.rn 针对行结肠癌切除术后患者，虽然没有证据指出用结肠镜进行随访可提高生存率，但它确实可发现一些可治愈的肿瘤。故推荐术后5年行结肠镜检查，此后每隔5年进行一次结肠镜检，直至总死亡率抵消获益。患者在诊断为结肠癌时或在子随访过程中发现息瘤，须依照腺瘤监控指南至少5年内应继续进行监控，直至总死亡率抵消获益。推荐等级:B。rn 关于炎症性肠病患者，进行结直肠癌筛查及监控:所有溃疡性结肠炎或克罗恩病患者在出现结肠相关症状后，须行内镜筛查长达10年，以评价疾病程度及其他危险因素。推荐等级:C。在监控过程中，如果病人情况允许，应在缓解期行结肠镜检查。当然也不能因疾病未能缓解而盲目延迟检查。推荐等级:C.
  • 摘要：目前的研究显示,Hp与消化性溃疡、MALT淋巴瘤、活动性胃炎、胃癌等明确相关,而与慢性浅表性胃炎、功能性消化不良、反流性食管炎和NSAIDs相关胃黏膜损害等的关系还不明确.本研究为全国多中心、前瞻性、随机、对照研究,旨在深入探讨Hp与慢性浅表性胃炎、功能性消化不良、反流性食管炎和NSAIDs相关胃黏膜损害的关系,以及根除Hp对上述疾病治疗的作用.Hp阳性NSAID患者用达喜治疗的症状改善显著性优于Hp阴性患者，Hp根除治疗不能进一步提高疗效。但在胃钻膜糜烂改善方面，Hp阴性患者的达喜治疗效果优于Hp阳性NSAID患者，Hp根除治疗能够显著性改善Hp阳性患者的胃黏膜糜烂情况。EAC方案和序贯疗法之间在Hp根除率、改善胃黏膜糜烂情况以及对症状的影响方面均无显著性差异。
  • 摘要：慢性胃炎诊断标准变迁慢性胃炎(chronic gastritis,CG)是指由于各种原因造成的胃黏膜慢性局限性/弥漫性炎症.国内资料显示80％以上的成人患有不同程度的CG,CG诊断占消化内镜检查人数的60％-80％.长期以来学界对于慢性胃炎诊断的分类方法标准不一,对CG的规范诊断治疗造成了一定的不便.国外消化及消化内镜专业组织对几次较有影响力的指南/共识的变迁,反映出CG诊治水平的逐步提高过程.rn 不同时期CG分类标准的演变反映了人们对CG认识的加深。这一过程中明晰胃炎的病因、症状与病变相关性，以及病理与转归的关系是最终解决CG指导治疗的三大主题。在祛除病因的基础上，针对不同病因正确、合理使用黏膜保护剂，促进黏膜愈合，预防深层损伤。一般认为任何损伤因素致黏膜浅层的损害均可造成浅表性或糜烂性胃炎;若损害严重或持续存在，则导致黏膜深层损害，发生萎缩性胃炎或胃溃疡。因此，应该选用完全胃黏膜保护剂为主，深层损伤还要考虑愈合质量问题，疗程一般为4-8周或有效控制症状后2周。也可选择制酸药物联合以快速缓解症状，或选用有制酸及抑制胃蛋白酶作用的胃乳膜保护剂。
  • 摘要：原发性硬化性胆管炎(prima.ry sclerosing cholangitis,PSC)是慢性胆汁淤积性疾病,其特征为肝内外胆管炎症和纤维化,进而导致多灶性胆管狭窄.大多数患者最终发展为肝硬化、门静脉高压和肝功能失代偿.目前尚无有效的治疗药物,肝移植为终末期PSC的唯一有效治疗手段.rn 有碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酞转肤酶(GGT)升高等胆汁淤积生化特征的患者，如果胆管造影〔磁共振胆管造影(MRCP)、内镜逆行胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆管造影]显示典型的多灶性狭窄和节段性扩张的胆管改变，并除外继发性硬化性胆管炎，即可以诊断PSC.rn 目前尚无治疗PSC的有效药物。治疗的主要目标为PSC的相关并发症，包括脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、大胆管狭窄、胆管癌。肝移植是终末期PSC唯一有效的治疗手段。其治疗方法主要包括：药物治疗、内镜治疗、手术治疗等。
  • 摘要：近年来,慢性乙肝的发病机制不断得到更新与认识,抗HBV的药物也不断出现,然而不论是核苷类似物还是干扰素,单纯的抗病毒治疗都无法彻底清除病毒,只有极少数患者能够得到临床痊愈.对慢性乙肝免疫学发病机制的深刻认识,使人们认识到必须从根本上阐明机体的免疫系统清除病毒机制,才有可能为彻底控制或治愈乙肝奠定重要基础。总而言之，人类对慢性乙肝免疫发病和免疫耐受机制的认识有了长足进展，可供选择的临床抗病毒治疗方案也越来越多，但慢性乙肝的发病机制复杂，对它的认识仍然非常有限，临床治疗效果仍不尽如人意，因此仍然需要加强对慢性乙型肝炎基础和临床方面的研究，继续阐明慢性乙肝免疫耐受机制，加强抗病毒治疗过程中的免疫应答监测，制定更为有效、合理的抗病毒治疗方案，发展新型的、适合临床使用的免疫调节治疗方法，进一步提高慢性乙肝的临床疗效，以达到最终的临床痊愈目标。
  • 摘要：欧洲肝病学会(EASL)2011年发布了丙型肝炎病毒(HCV)感染诊治指南,该指南采用的循证等级为GRADE系统,证据等级分为高质量(A)、中等质量(B)和低质量(C),推荐强度分为强推荐(1)和弱推荐(2).本文从慢性丙型肝炎的一线治疗、病毒应答指导的治疗、支持性治疗等几个方面，讲述了丙型肝炎的治疗策略，并进行诊后随访。HCV感染治疗的目的是清除病毒(A1)。治疗的终点是持续病毒学应答(SVR)(A1)。一旦获得SVR,99%以上的患者等同于治愈(A1).HCV一旦清除，炎症坏死将终止(A1),非肝硬化患者的纤维化也会停止进展(B1)。肝硬化患者HCV的清除能减少失代偿的发生率(B2)，但不能减少肝细胞肝癌的发生危险(B2).
  • 摘要：慢性萎缩性胃炎(CAG)的发生与多种因素相关,其病理组织学状况萎缩和肠化是否可以逆转等有一定争议.在该领域的研究巾,存在如下临床问题:①CAG,尤其是中国人的CAG转归情况如何?②遗传因素到底对CAG有多少影响?③饮食因素和某些药物包括PPI的应用是否加重萎缩和肠化进展?④Hp感染情况又如何?针对过去15年间做过3次以上胃镜和病理检查的3516名CAG胃炎患者进行了回顾性分析,发现了一些有意义的结果. 结论:CAG是进行性加重的疾病。表现为随访时间越长，加重者越多。吸烟对胃镜结果有加重趋势。CAG患者炎症、萎缩和肠化的转归与家族史的关系不一定，在某些年龄组有正相关倾向年龄长者萎缩和肠化更容易加重，大致上一有男性较之女性更容易有加重之趋势。习惯素食者萎缩和肠化转归相对好些。对于经常间断服用PPI者，尚未发现其萎缩和肠化加重情况。
  • 摘要：溃疡性结肠炎(ulcerative colities,UC)的病因和发病机制仍不十分明确,尚缺乏特异性的治疗药物.目前,UC的治疗药物主要包括氨基水杨酸制剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、生物学制剂及肠道微生态制剂等,我国的治疗共识意见与国内外治疗方案基本一致。UC维持缓解治疗的常用药物：氨基水杨酸类制剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、生物学制剂等。现代治疗的目标是尽快控制发作，取得更快缓解，获得内镜下黏膜愈合，维持长期缓解，减少复发。新的治疗目标更加关注UC的复发，其降低UC复发率的关键是迅速获得诱导缓解，达到完全黏膜愈合，维持长期缓解。
  • 摘要：本文讲述了无痛消化内镜适应证和禁忌证，对术前评估、术前准备和术前用药进行概述，重点讲述术中监测及麻醉药物。病人的监测是无痛内镜中很重要的一环，包括麻醉医师的现场监测和各种生理参数监测。具体包括血氧饱和度监测、心律(率)监测、血压监测，麻醉医师在内镜检查过程中应一直在场，根据病人反应调整麻醉深度，并处理各种麻醉相关的并发症。rn 在很多国家,镇静和止痛与消化内镜检查密不可分,在美国,98％的内镜医师在上消化道和下消化道内镜检查时选择镇静状态操作.世界范围内,无痛消化内镜检查和治疗越来越普及.近年来,我国无痛消化内镜也得到快速的发展.无痛消化内镜可以减少病人的焦虑和不适,提高病人的耐受性和检查的满意程度,减少检查中生理损伤的危险,为内镜医师提供一个理想的检查环境.但是,镇静本身也存在一定的风险,除了增加医疗费用外,镇静还增加了心肺并发症的风险.所以需要对无痛消化内镜检查和治疗进行规范.无痛消化内镜的镇静操作，一般由麻醉专科医师完成，国外也有经过专门培训的非麻醉专科医师进行操作，但鉴于我国医疗情况和医疗环境，还应由麻醉专科医师进行镇静操作。
  • 摘要：重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者的感染一般出现在起病后2周至2个月内.感染部位有胰周脓肿、腹腔脓肿、败血症及呼吸道、泌尿道、输液导管感染等.感染的发生率与胰腺的坏死程度呈正比,直接死于严重感染者约占急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)患者的5％～7％.SAP死因80％与感染特别是腹腔感染性并发症(abdominal infective complication,AIC)有关,故提高AIC的防治水平是降低SAP病死率的关键.rn SAP继发感染的预防措施，主要包括早期液体复苏、选择性肠道去污、早期肠内营养等。SAP继发感染是病原微生物、宿主和环境三大因素相互作用的过程，而免疫功能低下和腹腔内存在坏死病灶常为其重要原因，且致病菌一般为侵袭力不强的肠源性条件致病菌，这与SAP存在的机体免疫力下降及肠屏障功能受损而导致肠道菌群易位有关。SAP继发感染的来源分为胆源性和肠源性。rn 2010年科收治急性胰腺炎(AP) 528例，其中SAP有219例，SAP占AP的41.5 %。通过内科的综合治疗，尤其是感染的防治，使SAP患者治愈率得到了明显的提高，SAP死亡率降至1.37%(自动出院4.1%)，平均住院天数14.7士7.2 ,取得了良好的治疗效果。
  • 摘要：阿司匹林通过抑制环氧合酶、减少前列腺素(prostaglandin,PGs)生成而起到解热、镇痛、抗炎和血小板聚集作用.长期以来,它广泛用于心血管疾病的预防和治疗等.大量循证医学证据已显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处. 如何才能减少阿司匹林和氯毗格雷的胃肠道损伤作用?应规范抗血小板治疗的适应证，尽量减少抗血小板药物的长期联合应用;对于有明确用药指征的患者，应充分评估胃肠道损伤的危险;对于消化道出血高危的患者，如需要植人冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架，以减少双重抗血小板治疗的时间。对胃肠道损伤高危人群，包括消化性溃疡史、胃肠道出血史、联合抗血小板治疗、合用抗凝药物、高龄、使用糖皮质激素的患者，是否需要应用抑酸药物减少胃肠道出血的发生?联合专家共识Cs7指出:应用抗血小板药物的同时是否必须应用质子泵抑制剂，应权衡利弊，结合病人年龄、既往消化性溃疡病史、消化道出血史、Hp感染情况综合确定。对胃肠道损伤高危人群，还应加强监测，养成良好的生活习惯，每天排便后注意观察大便的颜色，监测血常规、便潜血，必要时给予H2-受体拮抗剂、质子泵抑制剂，预防胃肠道出血的发生。
  • 摘要：经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)是指经口腔、胃、结(直)肠、阴道、膀胱、食管等自然腔道进入腹腔、纵隔、胸腔等,进行各种内镜下操作,包括腹腔探查、腹膜活检、肝脏活检、胃肠及肠肠吻合、阑尾切除、胆囊切除、输卵管结扎、子宫部分切除、肾切除、脾脏切除、胰腺尾部切除、纵隔探查、肋骨及淋巴结活检、胸导管结扎、胸腺切除、心包膜开窗、脊柱手术等.本文介绍了经自然腔道内镜手术的定义、临床应用、研究现状，重点从在医学认识和操作技术层面，对面临的挑战详细讲述。rn 1.器械设备的改进。目前胃镜等软式内镜在操作过程中无法提供所需的力矩，给操作带来困难。另外，现有内镜尚不能提供良好的三维视觉。2008年DDW期间，许多学者报道了新型器械的研究进展，但是与理想中的方便实用还有差距。rn 2.手术途径的选择。不同的内脏器官具有各自最适合的人路，不同的人路又具有各自独特的优越性。经胃途径维持后屈位，进行上腹部操作较为困难，因此，对于上腹部器官如肝脏和胆囊操作难度较大，然而盆腔器官可以得到良好显示，操作相对较容易。经结肠和阴道人路不需要维持后屈位，可以很好地实施上腹部器官的操作，但是经结肠人路需要解决可能的腹腔感染等问题，经阴道途径却可能受到公众的接受度的局限。rn NOTES按其入路不同可大致分为经胃内镜手术、经结肠内镜手术、经阴道内镜手术、经膀胧内镜手术及经食管内镜手术。DOTES作为一种新的手术方式，必须首先进行动物实验等临床前研究，以评估它的科学性和安全性。从已经报道的文献看，绝大多数以猪为实验研究对象，个别以狗、鼠等为实验载体。这些研究都证明了NOTES手术的可行性和安全性。同时也有在尸体上的一系列研究，初步证明了在人体进行NOTES手术的可行性。

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