摘要：21世纪,神经外科学向微创化方向发展.微创神经外科学(Minimally invasive neurosurgery)理念是应用外科手段诊治神经疾患时尽量减少神经功能损伤,最大限度为病人解除病痛,把诊治疾病的风险和疗效比降到最低.神经系统的损伤可带来或轻或重的神经并发症,并将持续影响患者的生活质量,所以在有损伤神经功能风险的手术中,对于外科医生和病人来说保护神经功能的完整性是最重要的.术中神经功能监护(Intraoperative Neuromonitoring,IONM)是应用各种神经电生理以及血流动力学监测技术来实时评估手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性,并提示术者采取干预措施使神经损伤消除或减至最小的一门技术.其主要目的是避免对神经组织医源性的损伤,降低术后永久性神经功能缺失的发生,以及帮助术者鉴别特定的神经结构.与其他术中检测方法如X光照相、术中血管造影及术中立体定位技术相比,它不是了解局部解剖结构和位置上的改变,而是从功能上客观评价麻醉状态下病人神经系统功能的完整性.任何可能影响神经功能的手术,包括颅脑、脑干、脊髓或重要外周神经的手术,都适于实施IONM.IONM早在1898年就被描述,当时采用观察面肌活动来评价面神经周围手术中面神经受到刺激的情况.1966年,体感诱发电位被用在唤醒病人的丘脑切开手术中,首次从人身上记录术中电信号.1967年,人们在颈动脉内膜剥脱术中记录脑电图,首次引入从麻醉患者身上记录电信号的技术.1972年,实现了在麻醉动物脊髓手术中的体感诱发电位监测,并由McCallum和Bennett于1975年应用到人身上.20世纪70年代后,由于科学技术的迅猛发展,极大的推动了临床手术中神经功能监测的发展.一方面,支持IONM的电子技术的发展,包括电子计算机处理速度和能力的提高、高性能的信号放大器、数模转换器的出现,以及电线的屏蔽、共模噪音抑制和高频、低频及交流滤波技术的使用等,大大降低了采集电生理信号时的噪音干扰,有效减少了信号采集时间,加快术中神经电生理数据获取的速度和能力.32导联信号处理器的出现,使得在单个手术中同时实施几种不同的监测模式成为可能.另一方面,得益于电子技术的发展,术中电生理监测质量有很大的提高,应用范围更加广泛.直到现在,术中神经电生理监测已经可用来评价包括外周神经、脊髓感觉和运动通路、视觉系统、听觉系统、脑干、颅神经以及大脑皮层等几个神经系统的功能.在发达国家,术中神经功能监护已成为一些手术标准的神经保护方法,具有法律效应.rn IONM的作用主要有以下几个方面:1、及时发现手术操作引起的神经损伤及其原因,以便立即采取干预措施,在不可逆的神经损伤发生之前将其消除或减至最小,避免神经并发症的发生.2、解剖上辨别特定的神经结构,确保重要的神经组织不在即时的术野中.比如前庭神经鞘瘤切除术中面神经的鉴别和大脑功能区肿瘤切除时辨别运动、感觉皮质等.3、术中鉴别失去功能的神经结构,帮助术者采取更积极的手术策略,比如肿瘤切除.4、对特定的神经结构进行功能评估,指导术者决定随后的手术步骤.比如,术中评估臂丛神经的损伤程度,以确定那一部分不可能再生、需要移植而非简单的神经松解.5、准确定位导致损伤的手术步骤,提供回顾性分析和手术策略调整的信息,这也是年轻神经外科医生的一种教育工具.6、术中神经功能监护还有预测术后神经功能、监测术中系统性的变化(如由于低氧和低血压而引起的系统性改变)、给患者及家属心理安慰等作用。IONM主要应用诱发电位监测(Evoked Potentials,EPs)、肌电图监测、脑电图监测、经颅多普勒超声波及脑局部血氧饱和度测定等技术,对感觉、运动神经系统及脑血流功能进行监测。监测的两个主要病理生理过程是缺血和机械性损伤,包括监测(Monitoring)和描记(Mapping)两种技术.监测是在术中对神经通路功能的完整性进行连续的评估.描记是使用不连续的神经生理检查来对解剖上不确定的神经结构进行功能上的鉴定和保护(比如在听神经瘤手术中,电刺激面神经可以鉴别面神经与肿瘤的关系和确定神经功能的完整性).EPs测量的是由刺激诱发的电位.手术操作引起的机械性或缺血性的损伤可导致EPs波形潜伏期和波幅的改变,可通过分析波形波幅和潜伏期的变化判断神经传导功能是否正常.EPs监测包括:躯体感觉诱发电位(Soma.tosensory Evoked Potentials,SSEPs)、运动诱发电位(Motor Evoked Potential,MEPs)、脑干听觉诱发电位(Brainstem Auditory Evoked Potential,BAEPs)和视觉诱发电位(Visual Evoked Potentials,VEPs).总之,随着临床神经电生理检测技术的不断发展和提高,术中神经功能监护技术逐渐成熟为一门新的学科,并已成为临床医学的重要组成部分之一.在国外,有专业团体和学会从事这项工作,并有专业技术资格考试委员会,已出版了多部专著和应用指南.另外,还有数以万计各类手术进行了术中神经功能监护,积累了丰富的经验,使这门技术日臻完善.国内的研究工作仍处于起步阶段,尚无专职人员从事此项工作,许多医生对此还感到很陌生,而且此技术是跨学科的交叉技术,它涉及神经电生理学、神经外科、骨科、耳鼻喉科、麻醉科等学科领域,对监护人员的知识结构要求高,同时需要多科齐心协作,才能很好地开展此项技术.随着人们的生活水平不断提高,患者对手术的疗效要求也越来越高,导致医疗纠纷的增多,迫使医生寻找新的方法来防止医源性手术并发症,尤其是神经系统的并发症,因此这项新技术逐渐引起国内同行的关注,它可以减少手术盲目性,提高手术技巧和精确性,把医源性损伤降到最低限度,减少术后并发症,避免医疗纠纷的产生,大大提高病人的生存质量,可满足医生对手术的需要和患者对术后疗效的要求.因此,该技术的推广势在必行,并且具有广阔的应用前景.借此推动我国神外、外科手术事业的向更高的层次发展.
