外科护理文书书写存在问题分析及对策

摘要

2012年1月～2012年6月随即抽取外科360份住院病历，对护理文书书写存在问题进行原因分析、总结、并制定相应改进措施，护理文书书写质量明显提高。存在问题体温单：①遗漏现象：楣栏漏写诊断、漏写出院、漏记血压、体重、漏填写过敏史；发热患者末按时加测、记录。②心房纤颤、脉搏短绌患者，未绘制绌脉。③记录不规范：如灌肠前后排便记录、留置导尿记录。