摘要：目的: 探讨显微镜下小骨窗开颅术加尿激酶灌注治疗高血压性脑出血的有效性.rn 方法: 小骨窗手术方法:全部病例均采用气管插管全身麻醉手术.根据CT定位血肿部位,一般取血肿最大直径处,设计手术切口.基底节区血肿部位固定,一般于颧弓中点上斜向顶结节稍下方直切口或.头皮切口长度5.0cm,撑开,颅骨钻孔咬骨窗直径3cm,十字切开硬膜,多见脑膨出,电凝皮层,用脑穿针穿刺证实血肿方向,显微镜下由浅入深进入血肿后,吸除部分血肿,脑压下降,找出血点,寻找到后电凝止血,血肿随后可大部或全部吸除而不必损伤血肿壁；血肿吸出过程中即见脑膨出渐退,脑搏动恢复,不强行彻底清除,术中不使用脑压板,不牵拉脑组织,血肿腔内置管引流,通过三通接引流袋,悬吊硬膜,关颅.4例手术同时行侧脑室外引流术.术后即刻复查CT,术后第一天即开始尿激酶灌注:1万u尿激酶+5ml生理盐水,灌注20分钟后打开三通引流,1次/d,每天复查CT,观察血肿排空率.尿激酶灌注时间不超过1周.术后常规治疗,估计术后3天不能清醒的患者,行气管切开术,并且插胃管鼻饲.rn 结果: 术后血肿清除率55%～89%,平均清除率为78%±8.3%.尿激酶灌注引流第5天血肿平均清除率为94.5%±4.1%.23例随访21例,随访时间3-12个月,ADL评分:Ⅰ级7例(33.3%),Ⅱ级6例(28.6%),Ⅲ级6例(28.6%),Ⅳ级2例(9.5%),Ⅴ级0例.无死亡病例.rn 结论:显微镜下小骨窗开颅术是高血压脑内出血良好的手术方法,尿激酶灌注可以提高血肿清除率.讨论微创技术是现代外科发展方向,其核心是对患者最小程度的操作损伤而达到最大程度清除病灶目的.高血压脑出血对患者造成致死致残原因是血肿占位效应以及出血对脑组织的直接损害,外科治疗的目的就是尽快清除血肿,解除局部颅高压造成的脑摆动.神经外科传统的骨瓣开颅血肿清除手术治疗高血压脑出血,由于不能够明显降低死亡率和致残率,被认为是高风险手术方式,北京天坛医院的一项2464例多中心单盲研究表明:骨瓣开颅、钻孔血肿抽吸术、小骨窗开颅术术后3个月的死亡率分别是24.6%、20.6%、17.6%,骨瓣开颅术后并发症发生率分别为29.9%、而钻孔血肿抽吸术为24.8%、钻孔血肿抽吸术与小骨窗开颅术术后并发症无差异.目前脑出血的外科治疗趋势是微侵袭手术方式.由于高血压脑出血的是脑内穿支动脉的玻璃样变或纤维样变,形成局灶性缺血坏死和(或)微小动脉瘤破裂所至,所以高血压性出血位置比较稳定,因此手术入路相对固定.本组23例均采用颞部直切口,小骨窗开颅,骨窗直径3cm,在显微镜下分离脑皮质进入血肿腔,清除血肿时不用脑压板,以最大程度减轻脑损伤.小骨窗开颅存在术野清晰度差,止血困难.笔者体会到通过变换显微镜的投照角度,可以扩大管状视野.在显微镜的直视下操作,一般不存在大的出血,对于粘附紧密的血肿,无需强行吸除.Horn等[2]报道一例豆纹动脉末梢动脉瘤破裂导致基底节区脑出血病例,提示对于没有高血压病史的基底节出血患者,必要是要进行DSA检查.本组病例术后血肿清除率平均为78%,与文献报道相近.马力等[3]研究认为血肿清除率越高,预后越好.加尿激酶灌注治疗,血肿清除率增加到94.5%,1周内拔除引流管,没有颅内感染病例.本组预后良好率为91%(21/23),笔者认为小骨窗开颅术加尿激酶灌注可以提高预后.当然,高血压脑溢血是全身性疾病,出血的部位、出血量、患者的基础病等都是确定预后的重要因素.术后的加强治疗:如控制血压、维持水电解质平衡、提供充分营养、加强护理等非常重要.本组无死亡病例,可能与病例的选择、手术的技巧较好有关.
