儿科护理文书书写存在的问题及对策

摘要

护理文书是执行医嘱和护士对患者的病情在住院期间的客观记录。其书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。在评价患儿住院期间有医疗争议时，护理文书有很强的法律效力。随着《医疗事故处理条例》及配套文件的下发，2002年4月4日起各医院组织医务人员进行系统学习，对相关护理文书书写做出明确规定，但在临床实际工作中，因多种因素的影响，目前仍存在着一些问题。下面就我院护理文书质控检查中发现的问题进行归纳总结，以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行单、患儿入院评估单、一般护理记录、危重患者护理记录单为检查重点。