インシデント報告から見た医療機器での問題点

摘要

経管栄養チューブの誤接続やシリンジポンプの操作ミスなどの経験から，これまでさまざまな医室療機器の改善が行われてきた．しかし，インシデント報告では，依然として類似事例が後を絶たない．モノの改善はなされているのに，なぜインシデントは減らないのだろうか．その一因は，使用される状況を考慮に入れず，ヒトはヒト，モノはモノと，切り離して検討してきたアプローチにある．人工呼吸器のアラームを例に挙げるならば，新しい機種ではアラームを切っても自動的に復旧するが，音量を下げる，感度を下げる，という選択肢が残っている．