核医学診療におけるアイソトープ製剤誤投与に関するアンケート調査報告

摘要

日本核医学会リスクマネージメント委員会では，平成16年9月にアイソトープ製剤の誤投与に関する実態調査を行った．〔方法〕全国でインビボ核医学診療を行っている1，279医療施設を対象としてアンケート調査を行い，無記名で文書またはFaxにて回答を得た．〔結果〕主な集計結果は以下の通りである．1）740施設から回答があり，回収率は58％であった．2）約半数の施設において数年に一度ぐらいの割で誤投与を経験しており，年間の検査件数が1，000件を超える大学病院や総合病院，あるいは核医学専任の医師や看護師のいない施設にて起こりやすかった．3）骨や腫瘍シンチグラムなどで多く発生したが，重篤な合併症はほとんどなかった．約80％は患者へ正直に説明し，90％弱は安全管理室等へ届けた．4）原因としては，患者の確認不良，検査の集中，医療従事者間の連携不足，注射薬の標識不良などが多かった．〔結論〕アンケート調査結果を踏まえて，各医療機関では誤投与を防止するためもこ最善の対策をとることが望まれる．