住院死亡病案书写质量分析

摘要

目的 通过分析某院住院死亡病案中存在的问题,提高病案书写质量,保障医疗质量,确保医疗安全.方法 根据卫生部下发的《病历书写基本规范》,随机抽取2015年8月至2016年6月份死亡病案137份,进行病案质量检查、分析.结果 137死亡病案中出现缺陷病案54份,占39.4%,存在缺陷81处,其中缺陷项目比例较高的为抢救记录书写不规范占24.7%,知情同意书填写不全占18.5%,诊断书写不规范占13.6%,死亡记录书写缺陷占13.6%.结论 要对死亡病案书写缺陷原因分析,提出加强死亡病案书写关键点的培训,完善电子病历系统,加强临床医师法律意识风险教育,严格执行医疗核心制度,以提高病案书写质量.