某三级综合性医院478份住院病历质量分析

摘要

目的 分析住院病历质量及其影响因素,针对性地提出改进措施.方法 应用随机数字表法抽取某三级综合性医院2017年10月至2018年6月的478份归档病历,运用SPSS 24.0对病历书写缺陷、书写者情况等资料进行分析.结果 该院无丙级病历;病历缺陷前3位分别为病程记录(33.33％)、入院记录(32.47％)和医嘱、辅助检查报告单及体温单(10.06％);男性医师、手术科室及无转科患者的病历质量分别好于女性医师、非手术科室和转科患者.结论 病程记录、入院记录、医嘱、辅助检查报告单及体温单的缺陷是影响医院病历质量的主要因素,应加强对女性医师、非手术科室及转科患者住院病历的关注.