围肝门部及肝段门静脉和胆管的计算机3D应用解剖研究

摘要

背景：进行精准的外科手术之前必须对局域的解剖具有精确的了解。近年来,随着科技的快速进展,肝脏外科已经进入了“精准肝外科”时代。活体肝移植术、解剖性肝段/亚段切除术、肝门部胆管癌根治术、先天性胆管囊张扩张症大范围肝切除术等高难度解剖性手术的开展,需要外科医生深入了解围肝门部和肝段水平的解剖知识。然而,近年来进行的肝脏局部解剖学研究,基本基于尸体肝脏解剖或2D影像学技术的方法,不够符合外科临床应用习惯,或缺乏与3D影像的对照,得出的结果不够有说服力,并且目前为止尚缺乏对肝段水平的脉管结构的系统性研究。另外,根据近年来的研究结果,很多肝内门静脉结构并不完全遵从传统的Couinaud分段,因此有必要对这个问题进行进一步讨论。
　　目的：对围肝门部和肝段水平的门静脉和胆管解剖,以及两者间具有外科意义的位置关系进行系统性研究。对Couinaud分段的进展和意义进行再讨论。
　　方法：选取连续128例梗阻性黄疸的患者的MSCT影像,以Myrian软件对肝脏、门静脉、胆管进行3D重建,而后对目标区域进行2D与3D结合的观察。
　　结果：100例患者纳入研究,其中男性73例,女性27例,平均年龄58.2±12.9岁。肝门区的门静脉变异率为21％,典型分支形式(A型)、三叉型(B型)、工字型(C型)和其它类型(D型)的出现率分别为79%、9%、9%和3%。P2有1-3支,其中1支者占92%,其发出位置为LPV角部;2-3支P2中,其分支可能从UP左侧发出。P3有1-4支,其中1支者占88%,其起源点为LPV囊部,多支P3可能起自UP左侧(10%)、腹尾侧(1%)或头背侧(1%)。P4可分为P4a和P4b,分别有1-3支分支(88%,89%)。P4a和P4b单独由LPV发出或存在共干发出的概率分别为53%和47%;P4总是从LPV囊部分支,但也可能有分支从UP头背侧(31%)和右侧缘(17%)发出。P5多为2-4支血管(87%),发自RAPV,异位的发出点包括RPPV主干(57%),P8v(54%),P8d或P8l(11%)和RAPV/RPPV分叉部(7%)。P8可分为P8v(100%),P8d(100%),P8l(73%)和P8m(49%),其中85%的P8d延伸到RHV后方。12%的病例无RPPV主干,存在主干的RPPV可分为弓状型(62.5%),2支型(28.4%)和羽毛型(8.0%)。从以上的解剖描述,可见肝段水平门静脉的解剖不完全遵从Couinaud的经典描述,最常见的变异是1)P8d延伸到RHV后方支配S7区域;2)P5分支源于RPPV主干(57%)和P8v(54%)。
　　围肝门部胆管的变异发生率为36%。可分为典型型(A型),三叉型(B型),RASD/RPSD低位汇合型(C型),RASD/RPSD汇合入LHD型(D型)和特殊类型(E型),其出现率分别为64%,9%,2%,17%和8%。左肝胆管系统的总体变异率为56%。B2与B3汇合成为正常LHD主干者75%,B3与B4首先汇合者25%。B4分为B4a和B4b,形成主干者66%,不形成主干者34%。其汇合点的Onishi分型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型出现率分别为17%、72%和11%。右肝系统的总体变异率为85%。常见的变异形式为B5分支汇入RPSD(61%),B8分支汇入RPSD(14%),RASD主干缺失(13%)和副肝管(5%)。B3和RPSD可能出现Infraportal型,其出现率分别为4%和18%。所有的C2型和D1型胆管都是Infraportal型。Infraportal型胆管在2D影像(从头侧向尾侧连续读片)上的特征为1)以RAPV-RPSD-RPPV的顺序出现;2)与RPV主干基本平行的RPSD主干。以门静脉形态分组,ABCD组门静脉中Infraportal型胆管的发生率为16.7%、22.2%、22.2%和33.3%,组间比较差异无统计学显著意义(P>0.05)。
　　以门静脉形态将病例分为正常组(n=79)和变异组(n=21),两组肝门部胆管的变异率分别为30.4%和57.1%,组间比较差异有统计学显著意义(P<0.05)。
　　结论：围肝门部的胆管变异与门静脉变异有关。在门静脉变异的情况下,肝门部胆管变异的发生率升高,但Infraportal型胆管的出现率并不升高。肝段水平门静脉和胆管变异发生率高,且其解剖分布不完全遵从经典的Couinaud分段法的定义。Couinaud分段法应进行修正,但并不影响其在肝脏外科的价值;3D技术在立体解剖评价方面具有优势,能够提供重要解剖信息,应在复杂肝脏手术前常规应用。

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英文摘要

1 前言

2 背景资料

2.1 肝脏解剖和分段法

2.2影像后处理重建技术

2.3门静脉解剖研究的现状和问题

2.4 围肝门部胆管的解剖学

2.5 进行本研究的必要性和意义

3 研究方法

3.1 病例的选取

3.2 CT检查的方法

3.3 3D模型的构建

3.4 数据的分析和结果输出

3.5 统计学分析

4 结果

4.1 研究对象的一般情况

4.2 门静脉的解剖学研究结果

4.3 胆管的解剖学研究结果

5 讨论

5.1 研究门静脉解剖变异的临床意义

5.2 胆管解剖学变异的临床意义

5.3 Couinaud分段的困惑与进展

5.4 计算机3D评估和虚拟手术的应用意义和不足

5.5 术前3D评估和虚拟手术的临床应用举例

6 结论

参考文献

7 综述

致谢