神经外科术后疼痛状况和镇痛治疗的研究

摘要

术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上的一系列反应以及情感上一种不愉快的经历。术后有效镇痛治疗可减轻病人生理和心理的痛苦，提高病人安全性，促进病人术后早日康复。神经外科病人术后要求尽快苏醒，这是手术成败的标志之一，意识的变化可反映颅内压的改变和神经损伤情况，是一项神经外科术后重要的观察指标；瞳孔变化也是颅脑外科术后需观察的重要指标。临床上由于神经外科疾病的特殊性和传统镇痛药阿片类药物可能会影响病人的意识、呼吸和瞳孔变化等情况存在进而干扰神经外科医生对术后病人神经功能的判断，以及认为神经外科病人术后对疼痛反应迟钝，国内许多医院对神经外科病人术后镇痛的问题重视不足。 术 术后疼痛对病人的影响是多方面的，包括有心血管系统、呼吸系统、胃肠系统、内分泌系统、免疫系统及凝血机制等，可引发多种术后并发症，对病人术后恢复是十分不利的，尤其是神经外科的病人。因术后疼痛引发交感神经系统兴奋和应激反应，可使病人出现焦虑、恶心呕吐、血压升高、颅内压升高，增加了颅内出血的几率。术后疼痛会引起体内醛固酮、皮质醇和抗利尿激素的增高使机体水钠潴留，增加外周及脑水肿的发生率。术后疼痛还可诱发体内各种促炎因子如IL-1、TNF-α、IL-6、IL-8的释放，这些细胞因子的超量表达可产生神经细胞毒性作用，导致细胞肿胀和死亡，破坏血脑屏障，促进脑水肿的形成。 因脑组织自身无痛觉神经分布，有学者认为神经外科开颅手术后病人仅有轻微的疼痛或无痛，无需进行镇痛治疗。近来的研究表明开颅手术后病人存在不同程度的疼痛。不同的研究者对神经外科病人不同手术入路引发的术后疼痛结论虽然有差异，但是均提示，神经外科手术后病人存在一定程度疼痛，需要镇痛治疗。 目前神经外科术后镇痛的情况：神经外科术后镇痛的方法主要有药物治疗、局部神经阻滞、经皮电神经刺激等。其中药物治疗，阿片类药物用于神经外科的术后自控镇痛，需要在严密的监护下进行，同时这类药物有可能引起的不良事件往往导致医护人员不愿增加剂量取得充分镇痛效果。近年非甾体抗炎镇痛药氯诺昔康和非典型阿片类镇痛药曲马多因其对呼吸、循环系统影响相对较小，较少影响病人的神志，产生依赖性可能性较小，而被广泛应用于各种术后疼痛的治疗。考虑使用氯诺昔康、曲马多应能避免传统镇痛药对神经外科病人术后神智意识及瞳孔等的影响，便于神经外科医生术后观察，同时达到镇痛目的。 本研究的目的是选取神经外科常见的经额部、颞部入路的病人作为探讨神经外科术后疼痛研究的切入点，将经额部、颞部入路的神经外科病人随机分配到各组，观察经额部、颞部入路的神经外科病人术后疼痛情况，及氯诺昔康、曲马多用于此类神经外科病人术后静脉自控镇痛的临床效果，以探求一安全有效解决神经外科术后疼痛的方法。 资料与方法： 选择54例择期行额部、颞部入路占位性病变切除术的神经外科手术病人，将其随机平均分为三组：氯诺昔康组(L组)：镇痛药物为氯诺昔康0.8mg/ml；曲马多组(T组)：镇痛药物为曲马多10mg/ml，和对照组(N组)：术后当病人主诉疼痛明显时予口服颅痛定30mg。 麻醉方法： 所有病人术前半小时均肌注东莨菪碱0.3mg。所有病人均采用静吸复合全身麻醉。以咪唑安定0.02mg·kg<'-1>，丙泊酚ling·kg<'-1>，芬太尼3μg·kg<'-1>，维库溴铵0.1mg·kg<'-1>诱导行气管内插管，以1MAC异氟醚和2-5mg·kg<'-1>·h<'-1>丙泊酚维持麻醉，术中根据需要约每45分钟左右追加维库溴铵O.04mg·kg<'-1>，术中间断芬太尼l-2μg·kg<'-1>。术中将呼吸末二氧化碳浓度控制在30-35mmHg。 镇痛方法： 每组病人于缝合硬脑膜时予盐酸昂丹司琼注射液4mg静脉注射预防恶心、呕吐。术毕L组病人予氯诺昔康8mg静脉注射，T组病人予曲马多100mg静脉注射，并均连接佳士比9300型全自动注药泵行术后自控镇痛，PCA泵参数设置均为持续背景剂量lml·h<'-1>，单次追加剂量lml，锁定时间为lO分钟，配药浓度L组氯诺昔康0.8mg·ml<'-1>，T组曲马多10mg·m1<'-1>,所有病人术后都送至神经外科ICU中，常规监测24小时。 术中、术后监测及评估： 1、入手术室后监测心率、血压、脉搏氧饱和度，麻醉诱导成功后监测呼吸末二氧化碳浓度。 2、观察记录各组病人术前及术后4小时、16小时、24小时及48小时的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、脉搏氧饱和度(SpO<,2>)和瞳孔变化。 3、镇痛疗效的评估：疼痛评分VAS评分，小于3为优，3-4为良，超过5为差；镇静评分Ramsay评分；及PCA泵实际按压次数及有效次数。记录时间点为术后4小时、16小时、24小时及48小时。记录未镇痛组病人在各时点累计需要使用颅痛定的人数。 4、不良反应的评估：记录各组病人术后发生恶心呕吐的情况及恶心、呕吐评分，以及各组病人眩晕发生人次。记录各组病人术前及术后的凝血指标：血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。 统计分析 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，三组间比较采用单因素方差分析，镇痛两组间采用t检验，组内各时点比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。 结果： 一般情况：三组病人的年龄、性别、体重、手术入路和时间及术中芬太尼用量之间差异无统计学意义(P>0.05)。 生命体征：三组病人术前心率、平均动脉压差异无统计学意义；L组和T组病人术前术后心率变化不大，术后各时段点的平均动脉压较术前比较无显著差异 (P>0.05)：N组病人术后4小时的心率较术前显著增加，术后4小时的平均动脉压较术前增加，差异有统计学意义(P<0.05);两组镇痛病人均未出现明显的呼吸抑制，三组病人术前、术后各时段点呼吸差异无显著性(P>0.05)。 镇痛效果：T组镇痛优良率为83.3％，略低于L组的88.9％，但差异无显著性。术后4小时、16小时L组、T组VAS评分均显著低于N组(P<0.05)，L组与T组之间差异无显著性，术后24小时、48小时各组VAS评分差异无显著性(P>0.05)。N组病人术后4小时和16小时VAS评分的均数大于4，按疼痛强度划分属中度疼痛。接受镇痛治疗的L组、T组病人在术后4小时、16小时、24小时、48小时的镇痛泵按压次数、有效次数差异无统计学意义(P>0.05)。未镇痛组的病人在术后24小时内有10例需要使用颅痛定，在术后24-48小时内仅1例病人需要使用颅痛定。 镇静程度：术后访视病人均处于清醒或呼之即应状态，Ramsay镇静评分均不超过3分，三组病人在术后4小时、16小时差异均无统计学意义(P>0.05)。三组病人术后24小时、48小时的镇静评分均为2分。 术后不良反应方面：L组、T组和N组三组病人均有不同程度的恶心呕吐情况出现，各组的呕吐发生率分别为16.67％、27.78％、16.67％，T组略高于L组和N组，但无统计学意义(P>0.05)。三组病人中仅T组有1例病人出现眩晕。各组病人术前术后PT、APTT均在正常值范围内，术前和术后比较无显著差异(P>0.05)，各组之间也无显著差异(P>0.05)。 结论： 1、经额、颞部入路行占位性病变切除术的神经外科病人手术后存在术后疼痛，多为中等强度的疼痛，且大多发生在术后24小时。 2、氯诺昔康、曲马多作为治疗中度、次重度疼痛的药物，能为额、经颞部入路神经外科病人提供良好的术后镇痛疗效。 3、氯诺昔康、曲马多在神经外科术后镇痛中无明显的呼吸抑制、镇静等不良反应，在应用止呕药的情况下无明显增加病人恶心呕吐的发生率。

目录

文摘

英文文摘

前言

资料与方法

结课

讨论

结论

参考文献

附录

致谢