一种用于门诊和社区的老年综合征筛查评估及干预的方法

摘要

本发明公开了一种用于门诊和社区的老年综合征筛查评估及干预的方法，包括：对老年患者进行老年综合征的快速筛查；开展包括衰弱程度、失能程度、焦虑/抑郁程度、认知功能障碍程度、营养不良程度及吞咽困难程度等专项评估；根据评估结论给予个体化干预意见等步骤。本发明将老年健康管理与疾病不同状态相联系，有针对性的为老年患者提供老年综合征智慧管理方法，实现疾病分层管理及延续性服务。本发明包含了健康信息采集、疾病及功能评估、干预意见、随访的完整流程，可以作为门诊或社区的老年医学的特色诊疗技术方法进行广泛推广，能使门诊或社区的老年人群得到更优质的规范、有效、均质化服务。

说明书

技术领域

本发明属于老年健康管理中的老年综合征筛查和干预技术领域，涉及一种用于门诊和社区的老年综合征筛查评估及干预的方法，具体是一种根据老年患者疾病状态，智 慧筛查、评估老年综合征并提出个体化干预建议的方法。

背景技术

中国是老龄化速度最快、规模最大的国家，由于衰老、疾病、心理以及社会环境等多种因素累加，老年人会出现一系列严重损害生活能力、影响生活质量和显著缩短预期 寿命的非特异性症状和体征即老年综合征(geriatric syndrome，GS)。

随着年龄增长GS的发生率与严重程度逐渐加重，又与慢性疾病相互影响，相互作用， 加剧老年专科临床诊疗的难度。

受现有医疗水平的限制，大多数慢性疾病无法完全治愈，但通过老年综合征的筛查， 结合多学科团队干预却能改善老年人功能状态。

目前，对门诊及社区老年患者普遍缺少对老年综合征的综合筛查、评估、干预建议的科学合理的方法，导致大量的老年征没有得到科学合理的筛查和评估，也得不到有效 的干预。

发明内容

如何实现对老年征患者进行筛查评估进而有效干预，以提高他们的生活质量、最大 限度的维持老年人的生理功能并使其尽快回归家庭和社会，是老年专科医疗卫生服务单 位针对门诊及社区就诊的老年患者需要解决的问题。

针对上述存在的问题，本发明的目的在于提供一种老年综合征筛查评估及干预的方 法，通过老年综合征的筛查评估，结合多学科团队干预，帮助改善老年人功能状态、维持老年人的生理功能并有助于提高生活质量。

本发明的构思应用了PDCA循环的理念，即：

P(plan，计划)-老年综合征在老年人口中患病率高、致残率、失能率高，需要及 早发现、及早干预；

D(do，实施)-对不同疾病状态的老年人采用不同的老年综合评估筛查软件，尽早发现GS的患病信息，并将GS作为老年个人纵向健康档案的重要信息进行延续性观察对 比，通过多学科团队智能化干预策略，改善老年综合征情况减少不良事件；

C(check，检查)-定期随访重复老年综合评估，观察干预后GS变化情况并记录到个人纵向档案中；

A(action，处置)-根据干预后评估，针对新的GS状态进行新的干预策略，从而全方位、全周期循环提升老年人的生活质量，提高老年人口健康状况。

本发明的总体构思为：

针对老年人综合征筛查评估，涉及方面广泛，所需量表种类多，且均需计算得分划分功能程度，在临床应用过程中消耗大量人力、物力。建立在软件基础上的评估流程， 去除了纸质评估的成本消耗、避免了资料登记过程中的失误、节省了计算量表得分时间、 并且有数据储存功能，以及智能化提示随访，可直接形成老年人基于功能状态层面的纵 向健康档案。

在干预技术方面由于老年人功能维持涉及到药物选择、功能康复及训练、营养膳食 指导、老年专科护理建议等多角度干预，需要多学科团队参与，针对量表评定结果提示的功能受损制定个性化诊疗意见，并且需要定期随访复测干预后功能变化情况，对于大 型综合医院设有多学科团队者可以以会诊形式完成，但对于社区、门诊等不具备多学科 参与的医疗单位实施较困难。因此，利用软件的干预库，根据功能评估结论给予智能的 干预建议，能极大的扩展本发明的使用范围。

本发明还利用互联网、数据库、智能推送干预策略等简化临床应用难度，提高了此项管理及干预方法的推广。

本发明的一种老年综合征筛查、评估、管理及干预的方法，技术方案包括以下步骤：

S1筛查，内容包括：

(1)明确若属于急性疾病发病期和轻症慢性病复诊期就诊门诊和社区卫生院的老年患 者在明确躯体疾病的同时，需要进行老年综合征的初筛，以便为后续诊疗提供患者的完 整健康信息；

(2)建立个人健康档案：为了便于患者复诊随访，在首次就诊时建立个人信息档案， 包括个人联系方式、身高、体重、BMI指标、4米步行试验、有无慢性疼痛、有无多病 共存、有无多药共用、有无跌倒史，以便复评时对照变化情况，

(3)排除下列情况者：①急性重症需要抢救无法配合评估的患者；②疾病终末期生存 期小于3个月的患者；③日常生活完全依赖、残疾者，排除后进入评估步骤；

S2评估，内容包括：

(1)衰弱程度，通过Edmonton评估总分28分，判断患者有无衰弱状态。分为：无 衰弱(<6分)；表现衰弱(6-7分)；轻度衰弱(8-9分)；中度衰弱(10-11分)；重 度衰弱(12-18分)

(2)失能程度，通过量表BADL评估，判断患者有无失能。分为：日常生活活动能力良好，不需要依赖他人(91-100分)；有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理(61-90分)；有中度功能障碍,日常生活需要一定的帮助(41-60分)；有重度功能障碍,日常生 活明显需要依赖他人(21-40分)；完全残疾,日常生活完全依赖他人(0-20分)。

(3)焦虑、抑郁程度，通过量表SDS、SAS评估，判断患者有无情绪障碍。分为SDS 标准分>50分，存在抑郁倾向；SAS总粗分标准分>50分存在焦虑倾向，具体分为轻度 焦虑(50-59分)；标准分：中度焦虑(60-69分)；重度焦虑(>69分以上)。

(4)认知功能障碍程度，通过量表MMSE评估，判断患者有无认知功能障碍。MMSE与患者受教育程度有关，在未受教育的文盲组0-17分，受教育年限<6年的小学组17-20 分，受教育年限>6年的中学或以上组20-24分判断为正常，正常受教育者(高中以上) 得分27-30分表示正常；如正常受教育得分21-26分表示轻度痴呆，得分10-20分表示 中度痴呆，得分0-9分表示重度痴呆；

(5)营养不良程度，通过量表MNA-SF评估，判断患者有无营养不良。分为：营养良好(≥24.0)；潜在营养不良(23.5～17.0分)；营养不良(<17.0)。

(6)吞咽困难程度，通过洼田饮水试验评估，在确定无饮水试验禁忌症的前提下，根据实验步骤判断患者是否存在吞咽功能障碍。

S3智能多学科干预，内容包括：

通过上述各功能量表完成的老年综合评估，可以尽早得出风险老年患者老年综合征 患病情况的结论，由于所反应的是多种老年问题的集合，且功能受损的程度对干预措施有不同要求，因此多学科团队的干预意见涉及面广且干预手段复杂，本发明将临床的干 预经验分程度、智能化总结，能根据量表评分对应得出相应干预建议，结合老年专科、 老年护理、心理学、营养学、康复医学等多学科团队设定初步干预方案，指导老年专科 医生进行后续诊疗，也使老年患者通过评估得到结论的同时获得直接的健康管理方案。

S3.1衰弱干预意见：根据衰弱量表(Edmonton)得分，将患者的衰弱程度分级后 给予不同干预建议，建议内容包括生活方式和运动等。

S3.2失能干预意见：根据日常生活功能量表(BADL)得分，对患者不同失能程度 进行干预建议，内容包括生活方式、家庭支持、康复锻炼等方面。

S3.3情绪障碍干预意见：根据焦虑、抑郁量表(SDS、SAS)得分，对患者不同程 度的焦虑及抑郁状态提出干预建议，内容包括心理疏导、生活方式、药物等。

S3.4认知功能障碍干预意见：根据认知功能评估量表(MMSE)得分，对患者不同 程度的认知功能障碍提出干预建议，内容包括生活方式干预、家庭支持、康复训练、药 物等。

S4.5营养不良干预意见：根据营养不良评估量表(MNA)得分，对患者不同程度的营养不良进行分级，存在营养不良者从疾病治疗、药物调整、合理膳食、生活方式指导、 以及护理建议等方面进行干预。

S4.6吞咽障碍干预意见：根据吞咽功能评估(洼田饮水试验)得分，对患者不同 程度的吞咽障碍提出干预建议，内容包括疾病治疗、膳食指导、生活方式、护理建议等。 S5随访及个人档案建立，内容包括：

老年综合征的筛查及多学科干预需要延续性、规律性进行，定期随访能有效观察干 预后老年功能状态变化情况，以往纸质评估量表除了量表计算、整理的困难外，延续性随访量大、量表打分、得出结论、数据登记等耗时耗力，本发明利用智慧管理软件的数 据库功能，可以将同一患者的健康数据自动归档，并在系统中提示复诊计划，能有效形 成同一患者的纵向老年综合征健康档案，智慧管理并提供延续性干预建议。

S6数据统计分析：

老年健康数据，除外老年人的一般信息外，慢性病、用药、跌倒史及老年综合征患病种类、功能受损程度等数据的统计分析，对老年健康特别是群体健康管理、疾病预防 等都有直接作用。利用本发明使用的智慧管理方法及软件中数据库的优势，能全面收集 老年患者的生理、心理、社会、功能等信息，通过系统自动进行上述内容的统计分析， 便于临床评估医师在工作中动态观察老年患者的健康状况，也能方便工作量统计，通过 不断完善的老年健康数据录入，本系统可以形成老年健康信息大数据库，并能针对老年 患者的不同特性进行特定地区、民族、海拔等条件下老年综合征管理效果的横向对比。

本发明还涉及一种用于门诊、社区的老年综合征筛查、评估、管理及干预的的计算机程序产品，包括非瞬态可读存储介质和计算机程序，所述计算机程序被有形地存储在 所述的非瞬态可读存储介质上，该计算机程序被计算机内的处理器执行所述的老年综合 征筛查、评估、管理及干预的方法的步骤。

本发明的有益效果：

1、本发明的老年综合征筛查评估管理及干预的方法，填补了老年专科及老年医学相关专业缺乏规范化诊疗流程的空白。将老年健康管理与疾病不同状态相联系，利用不 同评估软件，有针对性的为老年患者提供老年综合征智慧管理方法，满足不同健康需求， 实现疾病分层管理及延续性服务。

2、构建了老年综合征多学科团队智慧干预技术库，利用智慧软件自动提供健康管理意见，使缺乏多学科团队的老年相关专科、门诊、社区等医疗机构，能在评估结束得 出老年综合征患病情况的同时得到多学科团队干预的初步方案。

3、通过本发明的方法，定期随访评价干预效果、再评估制定新的干预方案，为老年患者建立个人纵向健康档案。弥补常规健康档案只重视疾病监测、评估的不足，将老 年人的功能受损情况作为动态观察及干预的核心，形成老年患者全面延续性健康档案。

4、本发明的方法包含健康信息采集、疾病及功能评估、干预意见、随访的完整流程，可以作为老年医学的特色诊疗技术方法进行广泛推广，不但能简化专业人员的工作 难度，更能使老年人群得到更优质的老年专科规范、有效、均质化服务。

5、利用本发明的计算机程序软件进行数据存储、分析，借助计算机网络系统，便于形成老年人群健康信息大数据，能为制定老年人群健康促进相关政策提供包括疾病预防、功能保健、生活方式指导、全面干预所需数据，为科研建立有效保障。

附图说明

图1：本发明的方法的流程图。

图2：本发明的评估报告书模板。

图3：MMSE量表中所示的测试图形。

图4：疼痛图形评分样式，图中：无疼痛得分0分，轻度疼痛得分1-3分，中度疼 痛得分4-6分，重度疼痛得分7-10分。

具体实施方式

(一)疾病分层管理及智慧管理方案

进行老年综合征门诊、社区患者快速评估→对初筛出的老年综合征及躯体疾病→多 学科团队干预：重点为快速筛查衰弱相关老年综合征患病情况，疾病急性期老年各亚专科诊治，多重用药的药物选择，心理疏导，生活方式指导及营养干预等。此方案也适用 于老年专科门诊及社区。

随访计划：每3月至半年对患者进行老年综合征包括衰弱、失能、情绪障碍、认知功能障碍、营养不良、吞咽功能评估以及慢性病状态等进行评估复测，评价多学科团队干 预效果，制定后续干预方案，不断优化智慧管理内容，最终形成反应老年患者疾病、功 能的全面个人纵向档案。

(二)本发明的方法的一种具体实施方式

S1急性疾病期和慢性病轻症复诊期：在门诊、社区卫生院就诊能处理的问题。这部分 老年患者在明确躯体疾病的同时，需要进行老年综合征的初筛，包括衰弱、失能、焦虑抑郁、营养不良、吞咽障碍等综合征筛查，也进行肌少症、疼痛、共病状态、多重用药、 跌倒风险的初筛，以便为后续诊疗提供患者的完整信息

S2智慧管理：

对于急性疾病期和慢性病轻症复诊期在门诊、社区的老年患者能快速筛查影响疾病 快速康复的老年综合征；通过临床问卷、国际通用功能量表等方法，可以评估以下老年综合征：

1)衰弱：量表包括Edmonton

2)失能：量表包括BADL

3)焦虑、抑郁：量表包括SDS、SAS

4)认知功能障碍：量表包括MMSE

5)营养不良：量表包括MNA

6)吞咽困难：洼田饮水试验

具体量表内容如下：

(1)衰弱量表Edmonton

Edmonton虚弱量表

(2)失能量表BADL

BADL常用评定量表

(3)焦虑、抑郁：量表包括SDS、SAS，内容如下表：

Zung抑郁自评量表(SDS)

焦虑自评量表(SAS)

(4)认知功能障碍：量表为MMSE，内容如下：

总得分：

(5)营养不良：量表为MNA-SF，内容如下：

(6)吞咽困难：量表为洼田饮水试验，内容如下：

S3.智慧管理流程：

S3.1建立个人健康档案：为了便于患者复诊随访，在首次就诊时建立个人信息档案，内容包括：

S3.2了解记录患者明确的疾病种类是否超过3种，长期服药种类是否超过5种，有无影 响生活的慢性疼痛、一年内有无跌倒事件发生。

S3.3具体量表评分标准及诊断：

S3.3.1衰弱：量表为Edmonton

S3.3.2失能：量表为BADL

S3.3.3焦虑、抑郁：量表包括SDS、SAS

S3.3.4认知功能障碍：量表为MMSE

S3.3.5营养不良：量表为MNA-SF

S3.3.6吞咽困难：量表为洼田饮水试验

S4智能多学科干预意见：

通过上述各功能量表完成的老年综合评估，可以得到老年患者老年综合征患病情况 的结论，由于所反应的是多种老年问题的集合，且功能受损的程度对干预措施有不同要求，因此多学科团队的干预意见涉及面广且干预手段复杂，本发明将临床的干预经验分 程度、智能化总结，能根据量表评分对应得出相应干预建议，实现多学科团队干预的初 步方案，指导老年专科医生进行后续诊疗，也使老年患者通过评估得到结论的同时获得 直接的健康管理方案。

S4.1衰弱干预意见：根据衰弱量表(Edmonton)得分，将患者的衰弱程度分级后 给予不同干预建议，建议内容包括生活方式和运动等。

S4.2失能干预意见：根据日常生活功能量表(BADL)得分，对患者不同失能程度 进行干预建议，内容包括生活方式、家庭支持、康复锻炼等方面。

S4.3情绪障碍干预意见：根据焦虑、抑郁量表(SDS、SAS)得分，对患者不同程 度的焦虑及抑郁状态提出干预建议，内容包括心理疏导、生活方式、药物等。

S4.4认知功能障碍干预意见：根据认知功能评估量表(MMSE)得分，对患者不同 程度的认知功能障碍提出干预建议，内容包括生活方式干预、家庭支持、康复训练、药 物等。

S4.5营养不良干预意见：根据认知功能评估量表(MNA)得分，对患者不同程度的营养不良提出干预建议，内容包括膳食指导、生活方式、药物等。

S4.6吞咽障碍干预意见：根据吞咽功能评估(洼田饮水试验)得分，对患者不同 程度的吞咽障碍提出干预建议，内容包括疾病治疗、膳食指导、生活方式、护理建议等。

S5随访及个人档案建立：

老年综合征的筛查及多学科干预需要延续性、规律性进行，定期随访能有效观察干 预后老年功能状态变化情况，以往纸质评估量表除了量表计算、整理的困难外，延续性随访量大、量表打分、得出结论、数据登记等耗时耗力，本发明利用智慧管理软件的数 据库功能，可以将同一患者的健康数据自动归档，并在系统中提示复诊计划，能有效形 成同一患者的纵向老年综合征健康档案，智慧管理并提供延续性干预建议。

S6数据统计分析：

老年健康数据，除外老年人的一般信息外，老年患者慢性病种类、用药种类、营养状况、慢性疼痛、跌倒史、以及功能受损程度等数据的统计分析，对老年健康特别是群 体健康管理、疾病预防等都有直接作用。利用本发明使用的智慧管理方法及软件中数据 库的优势，能全面收集老年患者的生理、心理、社会、功能等信息，通过系统自动进行 上述内容的统计分析，便于临床评估医师在工作中动态观察老年患者的健康状况，也能 方便工作量统计，通过不断完善的老年健康数据录入，本系统可以形成老年健康信息大 数据库，并能针对老年患者的不同特性进行特定地区、民族、海拔等条件下老年综合征 管理效果的横向对比。

(三)对具体实施过程举例说明，按照PDCA流程管理，对患者进行老年综合征智慧管 理

1、评估前准备(计划-Plan)

(1)患者准备：首先要符合老年综合评估要求，纳入标准：①年龄≥60岁；②患者及家属了解老年综合评估过程，以及延续性管理流程；③知情同意自愿参加。排除标准： ①急性重症需要抢救无法配合评估的患者(如急性大面积脑卒中/脑出血患者、休克、 败血症)；②疾病终末期(如心力衰竭Ⅳ期、肿瘤伴多发转移、慢性肾衰竭尿毒症期、 多器官功能衰竭等)患者；③日常生活完全依赖者、严重认知功能障碍者；④不同意参 与本研究者。

(2)评估者准备：①收集患者基本信息，评估有无条件配合老年综合征管理全流程； ②评估患者家属，家庭支持程度如何，能否配合后续管理；③根据患者就诊时疾病状态， 选择适宜的老年病综合评估管理平台的系列软件(如简易版、住院版、养老院版)进行评估；④准备评估所需工具，如秒表、记录纸、皮尺、握力器、血压表、体重秤等。

(3)评估干预目标：改善老年人功能状况、根据量表发现的GS进行个体化、延续性干 预，以达到提高老年人生活质量的目的。

(4)实例：

2、评估过程(实施-Do)

(1)根据患者疾病情况及就诊部门选择合适的评估系统：门诊急性疾病就诊，选择简 易版评估；

(2)建立个人评估档案：利用简易版评估系统，将患者测量指标填入后可自动得到BMI、 步速的计算值；

(3)各功能量表评估：

·衰弱评估为重度衰弱，得分14分

·日常活动能力评估为重度功能障碍，日常生后明显需要依赖他人，得分35分

·情绪评估提示抑郁状态，得分70分；轻度抑郁，得分56.25分

·认知功能评估：认知功能障碍，得分12分

·营养评估：营养不良，得分10分

·吞咽功能评估：吞咽功能正常

(4)评估结论(检查-Check)：

①患者一般情况：年龄、性别、评估时间、复诊时间，身高、体重、BMI、步速、共 病情况、多药共用情况；

②评估内容及结论；衰弱、失能、情绪障碍、认知功能、营养状况、吞咽功能的量 表得分及对应结论；

③老年问题诊断；根据评估过程反映出的老年问题进行综合诊断；

④临床干预建议：根据各量表得分，从干预策略库中提取对应功能受损严重程度的 不同干预建议；

(5)根据智能提供的多学科团队干预策略，指导临床诊疗(处置-Action)

为患者提供包括慢性病管理、营养支持、情绪调节、睡眠改善、生活方式指导等方面的建议。方便患者及家属配合治疗。多学科团队干预智能建议是根据患者老年问题诊 断进行提供的。

在智慧管理方法中已经录入临床前期大量干预经验，可以对应患者各功能量表得分， 功能受损严重程度，推送相应的涉及营养、康复、药学、护理、家庭支持、以及疾病治 疗等方面的初步建议，并在临床实际干预过程中不断充实、优化干预策略。

(6)患者通过初步GS筛查及干预后仍有部分老年问题需要进一步详细评估及干预， (PDCA循环，检查-Check、处置-Action循环)

如疼痛、跌倒风险、尿便障碍、睡眠障碍，则进行老年病综合评估管理的住院版详细评估，评估后根据患者新发现的功能受损情况、进行药物调整、生活方式干预、家庭 支持等方面的建议。以尽量避免老年人发生因行走不稳、睡眠障碍、起夜平凡导致的跌 倒坠床风险。干预的策略以康复锻炼、营养支持、生活方式调整为主，尽量减少增加药 物服用导致的多药公用可能伴随的药物不良反应增多。

·疼痛评估：重度

·跌倒风险：高危，得分50分。

·平衡步态评估：有跌倒危险

·尿便障碍：轻度尿失禁

·前列腺症状：中度

·睡眠评估：可疑失眠

(7)经过上述干预及临床诊疗后患者好转出院，系统提示需要3个月后复评老年综合 征改善情况，(PDCA循环，检查-Check、处置-Action循环)：

(8)上述评估结论及临床实际干预措施，会作为多学科团队干预策略资料加入策略意 见中，不断优化和完善，利用信息技术大数据为老年健康管理指导。