採血患者誤認を契機とした検体照合システムの導入と技師の病棟採血への参加—臨床側との連携をめざして—

摘要

患者検体採血時における患者誤認は，ABO血液 型不適合輸血の一因であり，安全な輸血医療を構築 する上で，その予防策は極めて重要である。採血時 の患者誤認が原因でABO血液型不適合輸血を生じ， 不幸な転帰をとつた事例の報告もある。患者誤認 は重大な医療過誤に直結するため，その防止対策を 施設の実情に合わせて継続的に実施し，改善してい く必要がある。当院では2006年から2008年までに 採血患者誤認ィンシデントを6件経験し，検体照合 システムの導入に加えて輸血部門検查技師による病 棟採血の介入を開始した。その経緯を示すととも に，今後の課題について検討し，更なる安全対策を 目指した。