基于护理不良事件分析的系统缺陷管理改进

摘要

目的：分析护理不良事件发生的原因,为制定防范护理不良事件的措施提供依据。方法：回顾2011年1~12月上报的117例护理缺陷,找出与系统相关的因素,2012年进行优化系统流程并持续改进。比较系统优化前后的效果。结果：2012年采取系统措施改进管理组织体系后,与系统相关护理缺陷发生率低于2011年,优化前后比较具有统计学意义(P<0.05)。结论：系统缺陷是护理不良事件发生的根本因素,优化医院管理组织系统是降低不良事件发生率的必要途径。