护理文件书写质量现状分析及品质改进

摘要

目的　调查和分析影响护理文件书写质量的相关因素 ,探讨护理文件书写品质改进策略。方法　采用回顾性调查方法 ,对 6所医院 2 0 0 2年 9月至 2 0 0 3年 9月的内科、外科、儿科共 12 0 0份出院护理病史进行调查、统计和分析 ;采用问卷调查法和现场调查法 ,对各层次护理人员调查目前护理病史书写质量问题的症结及对策。结果　 12 0 0份护理病史书写普遍存在 :主观描述较多、形式格式繁冗、患者的动态变化不能完全体现等问题。这与护理管理机制、人员结构层次、法律意识等因素有关。结论　 ( 1)简化护理文件书写格式 ,发展专科表格式护理记录 ,医疗护理记录合并书写 ,发展数字化护理病历 ;( 2 )加强质量监控 ;( 3 )加强护理人员法律意识 ;( 4 )