皮肤科门诊病历书写质量问题分析与对策初探

摘要

目的:探讨皮肤科门诊病历质量问题的原因及对策,旨在提高病历书写水平.方法:抽查某院2019年7月至2019年12月427份皮肤科门诊病历,评阅病历,查找缺陷,分析原因并提出对策.结果:质量缺陷175条.其中专科检查描述不规范最为常见,占43.43％;其次是现病史描述不清占24.57％;辅助检查记录不完整、既往史记录不完整和主诉不完整分别为12.57％、10.86％、8.57％.结论:应通过提高病历书写意识、医师分层定期培训、加强病历质控管理、建立奖惩机制等对策,提高皮肤科门诊病历书写质量.