多种措施提高门诊病历书写质量

摘要

目的了解门诊病历书写情况，分析扣分原因，提出改进方法。方法抽查中国医学科学院肿瘤医院2014年4月至2015年4月期间的门诊病历，每个工作日抽取出诊的每位门诊医生的5份病历，每月按序抽取3个工作日，进行评定。结果11954份门诊病历中，合格病历（评分≥95分）4891份（占40．92％）；对扣分病历内容进行分析，门诊病历扣分情况归类为11类。针对扣分情况，医院采取相应的措施。历时5个月后，书写合格的门诊病历份数提高。2015年10月至2015年12月抽查的2627份门诊病历中，合格病历2115份（占80．51％）。结论通过有效措施，书写合格的门诊病历增长了39．59％，提高了门诊病历的书写质量。