病历书写

摘要： 目的:分析血液内科临床规培生病历书写缺陷和原因,为提高规培生病历书写质量提供对策参考。方法:随机抽取血液内科规培生在2021年10月至12月书写的90份住院病历入院记录,分析存在的缺陷,对其原因进行总结。结果:90份住院病历有34份存在缺陷,累计缺陷115次,主要是主诉与现病史不相关、不相符;主诉记录不完整、不能导致第一诊断;现病史中发病情况主要症状特点及其发展变化、伴随着状况、诊治经过及结果等描述不清;缺失鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全;主要诊断不确切,依据不充分;其它重要疾病误诊漏诊。导致缺陷的原因有专科知识缺乏或不熟悉、过度依赖计算机复制粘贴、工作态度不认真或积极性差、不熟悉病历书写规范等四个方面。结论:通过加强培训和考核、强化书写质量管理、引入“三全育人”理念等,持续改进规培生病历书写存在的问题,提高书写水平,提升临床规培生培养质量。

摘要： 目的探讨CBS联合翻转课堂在肝胆外科住培医师病历书写教学中的应用效果。方法将2018年6月—2020年6月进入我院肝胆外科住培的20批次共106名住培医师作为研究对象,以批次为单位随机分为2组,试验组10批共54名,对照组10批共52名,分别采用CBS联合翻转课堂模式和传统模式教学,比较两组住培医师培训后病历书写评分成绩、问卷调查情况等指标。结果培训后试验组病历书写评分高于对照组,调查问卷显示试验组在提高病历质量意识、培养学习兴趣、提升课堂参与度、加深理论理解、培养临床思维能力和对教学方法满意度等方面均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论CBS联合翻转课堂教学模式的应用可提高住培医师病历书写质量,教学效果优于传统模式。

摘要： 病案管理质量控制指标发布1月21日,国家卫健委医政医管局发布了《关于印发病案管理质量控制指标(2021年版)的通知》。《通知》发布的病案质控指标体系共包括人力资源配置指标、病历书写时效性指标、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量指标5个方面27个指标。指标遴选制定主要体现以下几个方面特点:一是科学性。

摘要： 目的:探究在普外科护理管理中融入护理风险管理的实际效果.方法:本实验所涉及的对象是我院普外科收治的患者,患者总数200例,患者选取时间介于2018年12月至2019年12月,以单双数法为客观依据将患者分为实验组(100例)与对照组(100例).对照组患者行一般护理管理,而实验组则施以风险护理管理,对2组患者的治疗效果、患者对护理的满意程度以及患者静脉穿刺的成功概率施行比较.结果:实验组患者护理满意度、穿刺成功率与病历书写评分值均优于对照组患者,组间差异具有显著性特征(P<0.05).结论:将护理风险管理应用于普外科护理管理实践中实际效果颇为明显,不仅有利于提高患者静脉穿刺的成功概率,促进病历书写质量的提升,且能将护理满意度有效提升;故而应在普外科护理管理实践中推广风险护理管理方式.

摘要： 目的:将基于反馈环的过程性评价引入诊断学实验课教学中,以病史采集和病历书写为例,探讨过程性评价对诊断学实验课教学的促进作用。方法:选取浙江大学医学院2018级5年制医学生,实验组和对照组各50人。实验组采用“老师讲解 + 学生病史采集 + SP反馈 + 病例书写 + 老师审阅点评 + 过程性评价 + 同学匿名反馈教学满意度”教学方法,形成以“评价–反馈–修正”环为核心的过程性评价。对照组:老师讲解 + 学生病史采集 + 病例书写 + 老师审阅点评 + 终结性评价。病史采集和病历书写成绩用SPSS 19.0软件进行统计学分析。结果:实验组考试成绩无论在病史采集技巧还是病历书写中得分都较对照组高,差异均具有统计学意义。实验组学生对标准病人病史采集的逻辑性和病历书写的技巧得到熟练掌握,认为病史采集和病历写作能力得到提高,对该教学方式满意,100%学生支持该教学方式。结论:基于反馈环的过程性评价教学方法可以提高学生病史采集和病历书写的成绩,极大地调动了学生们的学习主动性,为教师和医学生提供了更有意义的教学评价和反馈。

摘要： 目的 观察PDCA在医院医疗质量管理中的应用效果分析.方法 2014年4月,在我院质控科带领下,实施PDCA医院医疗质量管理方法.在2014年4月—2017年4月管理下的医疗事件为管理后,并选取2012年4月—2014年3月接受常规医院医疗质量管理方法下发生的医疗事件为管理前,并于管理前、后各抽查300例诊疗患者.对照管理前、后的门诊医疗质量(平均候诊时间、首诊负责制落实率、患者满意率)、病房医疗质量(责任医师落实率、每日查房频率、患者预后转归)、医疗文书质量(首次病程记录完成时间、病历书写及时率、达标率、甲级病历率、危急值报告及时率).结果 管理后患者的平均候诊时间短于管理前,首诊负责制落实率99.00％高于管理前(67.67％)、患者满意率96.00％高于管理前62.00％,差异具有统计学意义(P0.05).管理后首次病程记录完成时间短于管理前,病历书写及时率100％高于管理前83.67％、医疗文书质量达标率98.00％高于管理前78.67％,甲级病历率98.67％高于管理前91.00％,危急值报告及时率96.33％高于管理前85.00％,差异具有统计学意义(P<0.05).结论 在医院医疗质量管理中,运用PDCA管理模式,可有效的缩短门诊患者的候诊时间,提升首诊负责制落实率,提高患者满意率.在病房中,可以提升责任医师落实率,增加每日查房频率.在病房管理中,可以缩短首次病程记录完成时间,提升病历书写及时率、达标率、甲级病历率、危急值报告及时率,效果理想.

摘要： 目的 探讨追踪方法学联合以病案为基础的培训模式(case-based study,CBS)在住院医师规范化培训病历书写中的应用价值.方法 将中山大学附属第六医院2019年7月新入职的拟进行病历书写岗前培训的临床科室(内、外、妇、儿)住培学员91名,随机分为对照组(n=44)和实验组(n=47);分别采用传统培训模式及追踪方法学联合CBS培训模式;观察两组学员病历书写相关知识知晓情况、病历书写考核成绩及对教学反馈情况.应用SPSS 21.0进行t检验和卡方检验.结果 两组培训前后病历书写相关知识回答各指标正确率均有提高,差异有统计学意义(P<0.05).在病历规范性评分和完整性评分上,培训后评分高于培训前,而实验组规范性评分和完整性评分分别为(90.3±3.5)和(91.3±3.2),高于对照组的(88.6±3.5)和(89.8±3.0),差异有统计学意义(P<0.05).在自主学习能力[97.8％(44/45)vs.82.90％(34/41)]、医患沟通能力[95.6％(43/45)vs.78.0％(32/41)]和授课形式[97.8％(44/45)vs.82.9％(34/41)]接受度方面,实验组优于对照组且差异有统计学意义(P<0.05).结论 追踪方法学联合CBS模式是良好的岗前培训病历书写的方法,能够有效调动学员和教师的主观能动性,更好地完成教学任务,获得更优的教学价值.

摘要： 目的 探讨教师扮演标准化病人在本科生病历书写教学中的作用,从而提高临床病历书写教学质量.方法 将164名某校2017级五年制临床医学专业本科生分为试验组和对照组,每组各82人,于2020年10月1日-2020年11月30日进行妇产科病历书写教学,试验组和对照组由同一个见习教师进行病历书写的理论知识教学,试验组学生的病历书写培训由教师扮演标准化病人配合,对照组的由住院患者配合.两组学生书写的病历按照统一标准进行评分.对两组学生进行无记名问卷调查.结果 试验组学生的病例书写评分显著高于对照组学生(88.49±2.99分vs 85.11±3.24分),差异具有统计学意义(P=0.00);实验组在提高学生的学习积极性(P=0.02)、掌握理论知识(P=0.00)和培养临床思维能力方面(P=0.01)都显著优于对照组,但在提高学生医患沟通能力方面,2组无显著差异(P=0.31).结论 教师扮演标准化病人有助于本科学生病历书写培训,但需要进一步完善以提高学生对该模式的兴趣,同时提高对学生医患沟通能力的培养,值得在妇产科教学中推广.

摘要： 目的 探索基于ASSURE模型的微课教学法在皮肤病学实践教学中的应用.方法 选取安徽医科大学2014级临床医学专业60名实习生为研究对象.实验组和对照组各30名,实验组采取基于ASSURE模型的微课教学,对照组采取传统教学.实习结束时分别采用理论考试和病历书写来测评两组实习生的临床能力,并通过问卷调查评估实习生对基于ASSURE模型的微课教学法的满意度.采用SPSS 6.0统计软件进行t检验.结果 ①皮肤病学理论考试成绩显示,实验组实习生病历分析题得分高于对照组(P<0.05);②两组实习生门诊病历评分显示,实验组实习生所书写的病史、体格检查、处理项及门诊病历总分均高于对照组(P<0.05);③问卷调查结果显示实验组实习生更认可这一新的教学方法.结论 在皮肤病学实践教学中引入基于ASSURE模型的微课教学法,取得了很好的教学效果,值得进一步研究推广.

摘要： 在国家住院医师规范化培训的工作重心由体制建设向提升质量转变的背景下,中山大学孙逸仙纪念医院以承办2020年广东省住院医师规范化培训住培医师病例大赛为基础,分析当前住培医师病历书写存在的问题及原因,提出改进住培医师病历书写质量的方案,并就如何通过病历书写培养学员临床思维能力提出建议.

摘要： 康复医学领域迅速发展的今天,病历书写尤为重要,但规范性欠缺,脑卒中针灸康复病历问题突出.笔者分析后从现病史、生活职业心理史、辨证依据、诊断、康复评价记录、量表应用等7个方面对针灸脑卒中康复病历书写特点进行论述.认为针灸脑卒中康复病历不仅应完整遵循康复医学的理论依据进行书写,还应突出专科特色.重视针灸康复病历的规范化书写,是体现其病案的内在价值的关节所在.

摘要： 目的：规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用.方法：将本院2013年-2014年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题.结果：2013年-2014年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例(占6.9％),病历书写质量存在缺陷.结论：规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键.

摘要： 目的：探讨教师扮演标准化病人对内科见习生病史采集及病历书写教学效果的影响.rn 方法：将在内科见习的2005级临床专业、麻醉专业、口腔专业共158名见习生随机分为两组,教师标准化病人教学组(TSP组,81人)和传统教学组(T组,77人).T组见习生按传统方式进行临床带教;TSP组见习生在传统临床带教的基础上加用教师扮演标准化病人教学,采用尿路感染作为标准化教学病例.比较两组见习生在期末考试中的理论成绩、病历书写和问诊(包括主诉、诱因、主要症状、重要阴性症状、伴随症状和诊疗经过)成绩,行t检验;发放见习生调查问卷,比较两组见习生对两种教学方式的满意度,行卡方检验.rn 结果：TSP组与T组见习生的期末考试理论成绩分别为(80.12±13.34)和(81.01±12.88),差异无显著性(P=0.725).TSP组见习生的病历书写成绩高于T组(85.33±10.01 vs 76.01±9.78),差异有显著性(P=0.000, P＜0.05). TSP组见习生在问诊技能中主诉、诱因、主要症状、重要阴性症状、伴随症状和诊疗经过的成绩高于T组,差异有统计学意义(P =0.000, P＜0.05).问卷结果显示,TSP组见习生对自身所接受教学方式在调动学习积极性、提高学习效果、问诊能力、增强师生互动方面的满意度高于T组,差异有统计学意义(x2值分别为5.445、 5.312、 5.238、 6.508, P＜0.05).rn 结论：教师扮演标准化病人进行教学能提高内科临床见习生的问诊和书写病历能力.

摘要： 现阶段,电子病历的法律地位还不十分明确,临床路径表单作为病历内容之一,其在病案中的地位、作用更不明朗.然而,2型糖尿病中医临床路径的实施都是围绕临床路径表单而展开的,其病历也是以临床路径表单为中心的.所以,对病历的书写也要有相应的质量控制体系.对临床医生进行临床路径病历书写的培训,达到病历书写得规范、详细、认真的目的,控制病历的质量,也是对临床路径质量控制效果的有效反馈.

摘要： 西方个人主义为核心的文化对中国社会的影响,常常发生于社会生活和职业领域的细微之处.中国的《病例书写基本规范》中对临床医疗活动中谁签署知情同意书的规定就是一种体现.作为国家层面约束全行业医疗活动的法规,《规范》中的医疗个人主义倾向极为明显,与中国社会深厚的家庭主义伦理传统以及当代社会现实存在明显矛盾,与现行的多个医疗卫生法规也有失统一性.医疗活动中知情同意原则的确立和知情同意具体程序和环节的设计,应当建立在医疗家庭主义这一中国文化传统和当代社会现实的基础上,要基于这种传统来构建统一的医疗卫生法规体系;要立足于这种传统和中国社会的现实借鉴外来法律与伦理理念;不能像近代中国引进西医学一样毫无保留地把西方的医疗个人主义引进中国.

摘要： 规范的诊查行为是保障规范用药或治疗的基础。根据门诊病历，某中医院接诊患者后，未按诊疗规范和常规，对患者相关病史进行未询问或记载、未进行相关查体、未进行必要的辅助检查。门全病历记载，患者因“发热、恶寒、咽干、咽痛、伴周身不适、咳嗽少痰3天”为主诉就诊，但病中没有经治医院询问患者病史(现病史)的记载;患者有“咽干、咽痛、咳嗽少痰”等主诉，但主治医院的门诊病历记录中没有患者精神、神志、面色等一般状况的记录，也没有咽部检查以及脉落、血压、呼吸和听诊等一般性检查的记录;在辅助检查方面，经治医院(某中医院)也未根据患xa主诉和自身医疗条件，对患者予以血象等常规性检查。卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定，门诊病历记录内容应当包括现病史、既往史、阳性仁征、必要的阴性体征等。经治医院(某中医院)的门诊病历记录过于简单，不符合该规范的要求。用药是医生必须遵守的原则。经治医院(某中医院)先后给患者给予克林霉素、炎唬宁和负氨匹林。克林霉素为抗生素类药物，为林可霉素的衍生物;炎唬宁有清热解毒及抗病毒作用;赖乳匹林具有解热、镇痛、抗炎作用。根据文献，克林霉素的不良反应赖氨匹林具有解热、镇痛、抗乏作用。克林霉素的不良反应有胃肠道反应、血液系统反应、过敏反应以及肝、肾功能异常等。克水霉素的使用有严格要求:“静脉滴注时，每0.3g需用50-100m1生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释交小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg。轻中度感染:成人一日0.6-1.2g,2-4次给药(ql2h-q6h);重度感染:成人一日1.2-2.7g，分2-4次给药(q12h-q6h) "。根苦经治医院“输液条”，经治医院对患者予以“0.9g”计量的克林霉素静点，没分次给药，属给药f规范。抗生素适用要严格掌握适应症:分次给药要求的目的与药物代谢有关，以实现维持药物血交度、减少毒性、避免不良反应发生等。综上，某中医院存在接诊患者赵某后相关诊查行为、病历书写以及给药不规范的医疗不足。

摘要： 医患关系日趋紧张,本文就进一步防范医疗纠纷,应进一步加强规范书写病历意识，认真规范接待患者的复制要求，提高医务人员对待病历的法律惫识。指出医疗机构应采取措施尽量避免出现以上情况，护士站的病历应该加强防盗措施:专人传送病历;规范复制;规范书写。

摘要： 目的：了解死亡病案书写质量情况,为提高病案书写质量提供对策.方法：按照卫生部2010年颁发的《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》(2010年版)对我院2013年2月-2014年4月发生的住院死亡病例189份病历进行终末质量监控.结果：189份死亡病案常见缺陷为书写形式不规范和医疗核心制度执行力不够.结论：医院应积极采取措施改进病历书写问题.

摘要： 年终医院总结会的报告中提及目前住院医师存在“两个百分之五十不会”，一个是不会写病历，另一个是不会抢救休克。病历书写是本科生医学教育国际标准应具备的十项临床技能之一。病历书写技能无论是三年级的诊断学课程结束、还是内科实习出科和本科生毕业都是学生必考课目，因此，病历书写技能理应是在医学院学习过程中已经掌握的内容。休克是内科常见14个急症之一，也是住院医师必须掌握的基本技能之一。对医学院校毕业的医学生开展系统规范的临床技能培训是由医学生成长为一个合格医生的必由之路.需要改变目前住院医师培训过程和评价方式.

摘要： 无病历且无纠纷的比比皆是，可大幅降低医疗成本，这是不争的事实，但万一发生纠纷，无病历的要败诉，故不得不依法书写病历。

摘要： 本发明提出一种医院病历书写质控系统及方法，该系统包括病历输入装置、主机一、主机二、主机三和手机；主机一、主机二和主机三通过内网专线依次相连，主机二通过无线网络通信与病历输入装置连接，主机二通过中国移动网络与手机相连；其中所述病历输入装置为书本形状，包括微处理器、存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器，微处理器分别与存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器相连。本发明的优势在于系统可以有效的约束医生按规范保质保量的书写病历；管理部门可以方便快捷的配置、修改质控规则，顺应政策的变更要求；根据临床存在的质控问题，可以分析存在的原因，便于加强医生的管理。

摘要： 本申请提供了一种病历书写提醒方法、装置及电子设备，方法应用于电子病历应用系统，系统配置有消息服务；方法包括：获取患者数据；患者数据为从第三方数据平台获取到的；将患者数据和预设数据源字典进行匹配，生成患者病历文书；检测患者病历文书中是否有缺写病历文书；如果有，生成需要完善缺写病历文书的第一提醒信息；将第一提醒信息发送至消息服务，以使医生登录系统时根据第一提醒信息完善缺写病历文书。本申请能够及时向医生提醒有待完善的缺写病历文书，以使医生根据提醒信息及时完善病历文书。

摘要： 本发明提供了一种电子病历书写质量检查系统和方法。所述检查系统包括用于根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行自动排查的自动排查模块，以及用于在根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行人工辅助排查的人工辅助排查模块。自动排查模块和/或人工辅助排查模块可包括汇总查询模块，用于对汇总查询时间段内的病历进行汇总查询，以获得而科室完成情况和/或医师个人完成情况；和/或科室查询模块，用于根据病历相关信息，对科室查询时间段内的科室病历进行科室查询以医师个人完成情况，和/或查询该医师未完成或未达标病历。

摘要： 本发明公开了一种基于健康大数据的智慧病历书写方法，设置触发条件和级联，a)触发条件设置：设置数据元在病历中带出相应的医疗术语；点击触发条件；选择模板中的生效节点，选择触发条件的数据元，选择触发后的医疗术语带入节点；设置添加更多的触发条件；b)级联设置：支持选择型数据元中的选项带出内容的设置，支持数值型数据元数值区间带出内容的设置，支持勾选型数据元勾选与否带出内容的设置，设置多个层级。本发明通过此种调度方式，可以实现病历的模板化、平台化，和病历的追溯性，方便医生书写，可帮助医生补充好病历内容，减少书写时间；支持同病历、跨病历、跨系统间设置，同时把控病历内容，事前、事中质控。

摘要： 本发明涉及电子病历技术领域，具体地说，涉及一种对病历书写文本补全和预测的方法及系统。其方法包括如下步骤：语义分析，根据医生平时书写的病历内容，进行智能分词分句处理，语义关联，对分词分句好的语义片段进行上下文语义关联，并进行频次、权重分析，触发推荐，书写病历时触发推荐算法，结合书写上下文环境，来推荐剩下需要录入的内容，自动补全，推荐的语义片段展示在书写的光标处。该对病历书写文本补全和预测的方法及系统中，能够自学习医生所书写的内容，根据输入上下文环境，及输入频次，智能的预测下一步需要输入的词汇或语句，医生确认预测语句无误后自动补全剩下的词汇或语句。

摘要： 本发明公开了一种病历书写质控方法及质控系统。该质控方法包括：根据患者本次就诊诊断、患者的病情描述、生命体征、检查检验结果，匹配相应的质控规则一，在书写的病历不符合质控规则一时实时提醒医生；提交病历；判断病历是否满足时限规则一、数据完整性规则一、数据一致性规则一以及病历评分规则一，是则打印病历，否则将问题显示至医生；查询患者的病历，自动匹配质控规则二并打开病历；判断病历是否满足时限规则二、数据完整性规则二、数据一致性规则二以及病历评分规则二，是则显示无问题记录，否则显示缺陷问题并返回至医生，使医生修改病历和答复问题。本发明提高病历的书写质量，实时性好，同时减轻医务负担和降低病历档案管理难度。

摘要： 本实用新型涉及书写设备，具体涉及一种可移动式电子病历书写设备，包括移动底座，移动底座上方设有支撑柱，支撑柱内部设有螺纹杆，螺纹杆底端与固定在移动底座上的轴承座安装连接，螺纹杆上固定有从动齿轮，移动底座上固定有支撑杆，支撑杆顶端固定有套筒，套筒内部转动连接有贯穿支撑柱侧壁的转动杆，转动杆端部固定有与从动齿轮啮合的主动齿轮，支撑柱侧壁开设有与转动杆配合的开口，螺纹杆上螺纹连接有滑块，滑块与支撑柱内壁之间固定有连接块，移动底座上固定有伸入支撑柱侧壁的限位杆；本实用新型提供的技术方案能够有效克服现有技术所存在的无法调节使用高度、无法调节手写屏倾角的缺陷。

摘要： 本实用新型公开了一种可移动式电子病历书写设备，包括储物箱、置于所述储物箱侧面向上延伸的支架、置于所述支架一侧的书写结构、置于所述储物箱下端的滚轮，所述储物箱上设有可开合的箱盖，所述支架为可伸缩调节结构，所述书写结构包括中空储物格、置于所述中空储物槽内的隔板、置于所述隔板上的键盘、置于所述储物格上端靠近所述支架一侧的显示屏，所述显示屏与所述储物格铰接，所述书写结构上设有无线信号收发装置，所述无线信号收发装置与电子病历管理中心通信连接，所述无线信号收发装置、所述显示屏以及所述键盘均与控制器连接；本实用新型提高工作效率，便于医生的操作，电子病历书写设备的携带，保证电子病历书写设备的整体整洁干净。

摘要： 本实用新型涉及医学器械领域，具体涉及一种可移动式电子病历书写设备，包括上壳体、下文件盒、固定夹、红外线体温计、显示屏、输入键盘、中央处理器、电池、无线发送模块和皮筋，上壳体设置于下文件盒上方，且与下文件盒通过铰链连接，下文件盒右侧设置有皮筋，上壳体外侧面顶部设置有固定夹，上壳体外侧面上方设置有显示屏，显示屏下方设置有输入键盘，上壳体左侧设置有红外线体温计，上壳体内部嵌有中央处理器、电池和无线发送模块，本实用新型易于携带和操作，其输入键盘和显示屏便于记录病情存储于本装置中，同时无线发送给终端进行存储备份，提高记录效率，下文件盒便于收纳，且具有测量体温功能，具有很强的实用性。

摘要： 本实用新型提出一种医院病历书写质控系统，该系统包括病历输入装置、主机一、主机二、主机三和手机；主机一、主机二和主机三通过内网专线依次相连，主机二通过无线网络通信与病历输入装置连接，主机二通过中国移动网络与手机相连；其中所述病历输入装置为书本形状，包括微处理器、存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器，微处理器分别与存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器相连。本实用新型的优势在于系统可以有效的约束医生按规范保质保量的书写病历；管理部门可以方便快捷的配置、修改质控规则，顺应政策的变更要求；根据临床存在的质控问题，可以分析存在的原因，便于加强医生的管理。