四川省某精神卫生中心护理不良事件根本原因分析及针对性管理策略研究

摘要

目的 对四川省达州市精神卫生中心2020年上半年护理不良事件报告情况进行汇总及分析,针对主要不良事件(跌倒/坠床)发生原因,提出针对性持续质量改进策略.方法 基于《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南》,四川省达州市精神卫生中心2020年上半年共上报护理不良事件109件,分析护理不良事件发生类别、发生科室及件数分布、24 h发生时间分布、发生时人力资源配置及占比、责任人工作年限分布、等级分布及伤害程度及占比.结果 不良事件前3位:暴力攻击44(40.37％)件、跌倒/坠床37(33.94％)件、擅自离院8(7.34％)件;发生较高科室以精神科、重症PICU为主,其次为老年科;24 h发生时间分布以14～18时最高;发生时人力资源配置≤3人时最高;责任人工作年限分布中工作年限6～10年最高;等级分布中以Ⅲ级事件发生率最高;伤害程度中无伤害56件(51.40％),轻度伤害43(39.40％)件,中度伤害9(8.26％)件,无重度伤害,极重度死亡(0.92％)1件.结论 精神科护理工作具有专科特殊性,本次调研护理不良事件以Ⅲ级、Ⅳ级为主,发生人群以老年和危重症为主,尤其是跌倒/坠床事件,应引起护理管理者高度重视.需要认真做好根本原因分析,并做好针对性安全管理策略的制定、实施、效果评价及持续质量改进.