急诊留观病历质量的调查分析与思考

摘要

目的 对急诊留观病历中存在的质量问题予以分析,探索提高其书写质量的有效措施,优化管理流程.方法 根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《广东省病历书写与管理规范》对2015年6月-12月某院1200份急诊留观病历进行质量检查,对其问题进行汇总分析.结果 发现存在质量缺陷的病历998份,缺陷数4478项,以缺权利义务告知书、授权委托书或填写漏项、出观记录入观情况简单复制、缺验单、病程记录过于简单等缺陷位居前四位,占78.67％.结论 急诊留观病历缺陷突出.临床医师及医院管理者需要就此进行针对性整改,以提高和控制急诊留观病历质量.