妇产科病历质量管理存在的问题与对策

摘要

目的:分析妇产科病历中常见问题出现的原因,讨论针对此类问题的管理策略,以提升病历质量管理。方法:于2017年8月～2018年8月随机抽取医院妇产科存档的病例310份,病历包涵产妇体温单、产前与产时记录、产程图及护理和医嘱执行等。指派专业医务人员对这310份病历进行详细的检查。结果:检查发现,问题出现主要集中在产妇体温单、产前与产时记录不详细,医嘱执行力度不够、产后护理记录单也存在错误等方面。结论:产妇科病历中常见的问题较多,分析问题出现的原因,与医务人员没有掌握相关规范、整体素质较低、理论知识不足、管理落后等原因有关。所以,需要结合医院妇产科医护人员的实际情况,加强各方面的管理,对医护人员进行系统的培训,构建科学的病历质量考核体系,规范病历管理措施,使病历书写内容合理化、简单化。