某院1385份产科住院病案首页主要诊断及编码缺陷分析

摘要

目的 分析某院产科住院病案首页主要诊断及编码存在的问题,提高病案编码质量.方法 抽取2017年1月1日-2019年12月31日某院产科出院病案1385份,核查住院病案首页主要诊断及编码,将核对后的错误情况进行统计分析.结果 1385份产科病案中主要诊断及编码错误共217份,错误率15.67％,其中主要诊断过于笼统占48.85％、未使用合并诊断占2.76％、复杂诊断的主要诊断错误占18.89％、主要诊断编码错误占29.49％.错误主要内容为涉及分娩问题的孕产妇医疗占55.76％,产程和分娩的并发症占20.28％,与妊娠有关的其他孕产妇疾患占17.51％.结论 培养编码员扎实的编码理论基础及较高的专科知识素养,强化临床医师书写规范,进行有效的双沟通,有利于提高病案编码质量.