根本原因分析法调查乳甲外科清洁切口手术部位感染事件

摘要

目的 通过根因分析法(RCA)查找乳腺、甲状腺手术切口感染的根本原因.方法 2016年3-4月某院乳甲外科发生3例手术部位感染,采用RCA查找造成切口感染的根本原因,管理者针对根本原因采取措施,继续追踪4个月查看术后手术部位感染情况.结果 通过RCA查找到此次手术部位感染的根本原因为:科室对患者术后管理的机制落实不到位、科室绩效分配不合理,以及科室未严格执行进修、实习人员的带教制度.针对根本原因采取措施后,该科5-8月未再发生感染病例.结论 RCA从根本上查找到此次乳腺、甲状腺手术切口感染的根本原因,针对原因,采取的控制措施有效.