基层医院病历评审中护理文书的缺陷分析及建议

摘要

@@ 护理文书是病历的重要组成部分,包括体温记录单、医嘱单、病危(重)护理记录单、手术清点记录单.它是护理人员在医疗活动中观察病情、执行医嘱、护理病人采取护理措施的资料,是客观反映病人病情变化疗效的动态记录,是医生获得病情的第一手资料,也是明确诊断、制订和调整治疗方案的主要参考依据,更是发生医疗纠纷判定责任的重要依据[1].因此护理文书书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录.