根本原因分析法在眼科病人跌倒管理中的应用

摘要

成立根本原因分析法(RCA)跌倒管理小组,采用头脑风暴法及鱼骨图QC工具,将检索获得结果与回顾实际资料结果相结合,寻找眼科病人跌倒的近端原因;经RCA跌倒管理小组成员论证,得出眼科病人跌倒的根本原因来自环境设施、管理、病人及家属、护理人员4方面;针对根本原因拟定对策并组织实施以降低眼科病人跌倒不良事件发生率。