淋巴瘤自体造血干细胞移植的临床实践优化探索与未来展望

摘要

自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation,AHSCT)是高度侵袭性和复发/难治性淋巴瘤的有效治疗手段之一,可为患者带来生存获益。近年来,小分子靶向药物、单克隆抗体、细胞治疗和免疫治疗等新药给淋巴瘤患者提供了更多的选择,但AHSCT在淋巴瘤治疗中仍占据重要地位。对AHSCT适应证和治疗时机进行概述,进而详细介绍AHSCT治疗流程、移植后管理及注意事项。AHSCT的适应证和治疗时机与疾病亚型、危险分层及移植前疾病状态紧密相关。行AHSCT前,需对患者进行移植前诱导及疗效评估,诱导方案根据淋巴瘤亚型不同而有所差异,可参考相应指南推荐进行选择;目前临床中广泛使用的疗效评价标准为影像学缓解(CT/MRI评价)和代谢缓解(PET/CT评价)。AHSCT流程的每一个环节都与预后密切相关,整体流程包括干细胞动员及采集、移植前预处理、干细胞回输、合并症管理、植入情况评估。制定良好的动员策略以保证动员效果是最关键的一步,对于淋巴瘤患者,应根据诱导治疗后患者的疾病缓解状态来选择最佳的动员方案,以提高干细胞动员成功率。参考国外造血干细胞动员经验,在疾病稳定状态下,如达到CR1/CR2的患者,可优选稳态动员;针对活动复发的患者,建议优选疾病特异性的非稳态动员。针对干细胞采集目标,过往国内外临床经验多推荐外周血干细胞(peripheral blood stem cells,PBSC)的最佳目标采集量为5×10^(6)个CD34^(+)细胞/kg,近期新发表的研究结果提示,骨髓瘤患者PBSC为4.5×10^(6)~8×10^(6)个CD34^(+)细胞/kg具有更好的生存获益,淋巴瘤患者PBSC最佳阈值还有待进一步研究。自体移植物质量评价也打破了传统仅评估CD34^(+)细胞数量的模式,已有研究显示,可将自体移植绝对淋巴细胞计数(autograft absolute lymphocyte count,A-ALC)纳入到自体移植物评估中。AHSCT预处理应采用清髓性预处理方案,BEAM(卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、马法兰)方案在淋巴瘤的AHSCT预处理中较为常用。在干细胞回输上,应提前做好准备以避免出现细胞聚集现象,输注过程中还需加强临床质量控制管理,出现不良事件时应及时进行对症处理。植入后定期监测全血细胞计数等指标直至移植后100 d,以评估植入情况。移植后部分淋巴瘤亚型需行维持治疗以减少复发和治疗失败风险,提高生存率;针对不同淋巴瘤亚型,可采取不同的维持治疗方案,对于移植后复发高危患者,现已有BTK抑制剂、免疫调节剂等多种不同作用机制的新药上市,目前针对新药开展的疗效和安全性研究也在进一步探索中。淋巴瘤患者接受AHSCT治疗后造血恢复需要一定的时间,移植后应采取措施避免并发症的发生,植入成功后也应定期进行疗效评价及随访。对于适合移植的淋巴瘤患者,建议尽早转诊到移植中心行AHSCT治疗,以免延误最佳治疗时机。