探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响

摘要

目的 分析病案书写质量对疾病编码正确性的影响.方法 回顾性分析该院2014年1月-2017年12月因为病案书写质量问题而促使患者疾病编码错误的50例案例,找出病案书书写质量缺陷问题出现的原因,并提出针对性的整改意见.结果 造成疾病编码缺乏正确性的病案书写质量原因包括病案首页疾病诊断名称书写不规范、体格检查与病史内容的不符合、病程记录书写缺乏完整性、缺乏全面的手术记录、根本死亡原因不填写或者选择错误、未将辅助检查报告单归入病历,其中最主要的原因为病案首页疾病诊断名称书写不规范,所占比例为40％.结论 病案书写质量会直接影响疾病编码正确性,会对患者治疗产生较大影响,并且疾病编码正确性又从侧面反映病案书写质量,两者之间存在密切相关性,要对其进行高度重视.