原发性IgA肾病的临床病理特点及少量蛋白尿型IgA肾病的预后与治疗分析

摘要

目的:IgA肾病是最常见的原发性肾小球肾炎，也是导致慢性肾脏病(CKD)及终末期肾脏病(ESRD)的重要原因。IgA肾病患者的临床及病理表现具有广泛的多样性，因此对IgA肾病临床病理特征的系统研究尤为重要。2009年“IgA肾病牛津分型”提高了病理指标的可重复性和对肾脏预后的预测价值，但IgA肾病是免疫病理学诊断，目前同时涉及IgA肾病光镜与免疫荧光病理改变的研究较少，本研究第一部分主要分析IgA肾病临床表现与病理特征的相关性以及光镜与免疫荧光病理的相关性。IgA肾病是慢性进展性疾病，但目前对临床表现轻的少量蛋白尿型患者的预后及治疗信息仍不明确，本研究第二、三部分主要分析少量蛋白尿型IgA肾病患者的肾脏预后指标及影响因素，并分析探讨治疗方案及其对肾脏结局的影响。
　　方法:(1)回顾性分析1995年1月-2014年12月于我院首次肾活检并明确诊断为原发性IgA肾病的成年患者共3035人，收集一般信息、临床资料及Lee氏分级、牛津分型、新月体、肾内动脉病变、免疫荧光等病理指标并进行相关性分析;(2)从第一部分纳入患者中筛选肾活检时尿蛋白定量＜1g/d、eGFR≥60 ml/min/1.75m2且肾活检前未接受免疫抑制治疗、随访时间≥12月的IgA肾病患者共510例，收集并分析基线临床病理指标，并收集患者肾活检后的随访信息，分析蛋白尿、肾功能及肾功能变化率等重要指标及影响因素;(3)研究对象及方法同第二部分，分分析接受不同治疗方案的少量蛋白尿型IgA肾病患者的临床病理特点及蛋白尿、肾功能等重要结局指标。
　　结果:1.(1)临床特点:原发性IgA肾病好发于中青年，男性略多于女性;45.8％的患者在肾活检前有高血压，肾活检前50.7％的患者处于CKD1期，大部分患者尿蛋白定量在1-3.5g/d之间;(2)病理特点:IgA肾病的病理分级以Lee氏Ⅲ级最多、占54.0％;牛津分型中M1病变占44.7％、E1病变占14.6％、S1病变占73.8％、T1病变占23.0％、T2病变占15.6％，34.1％患者伴有新月体病变，65.8％患者伴有肾内动脉病变、以轻度病变最多见，78.1％的患者伴有肾小球全球硬化;30.4％患者的免疫荧光病理伴IgG沉积，IgA伴毛细血管袢沉积占8.5％，IgA免疫荧光为2+的患者最多、占71.5％;(3)病理指标对主要临床表现影响:牛津分型中M1、E1、S1、T1/T2、C1病变越重，肾活检时尿蛋白定量水平越高，肾内动脉病变及全球硬化对尿蛋白定量无显著影响;影响肾活检时eGFR水平的病理指标有T病变、肾内动脉病变、C病变以及肾小球全球硬化;影响肾活检时平均动脉压的病理指标有肾内动脉病变、肾小管萎缩/间质纤维化、肾小球全球硬化、系膜细胞增殖病变;免疫荧光病理伴有IgG沉积与尿蛋白定量及平均动脉压呈正相关、与eGFR呈负相关，伴有IgA在毛细血管袢沉积与蛋白尿呈正相关，IgA免疫荧光强度与尿蛋白定量及平均动脉压呈负相关、与eGFR呈正相关;(4)病理改变间相关性:免疫荧光病理中IgA伴毛细血管袢沉积与Lee氏分级、M病变、S病变、肾小球全球硬化呈正相关;伴IgG沉积与全球硬化呈正相关;IgA免疫荧光的强度与M1和S病变、肾小球全球硬化呈正相关。
　　2.(1)肾活检基线临床病理表现:肾活检时32.7％的患者有高血压，32.3％的患者在肾活检前有肉眼血尿发作史，肾活检前尿蛋白定量平均值为0.6g/d、eGFR平均值为103 ml/min/1.73m2，73.1％的患者病理诊断为Lee氏Ⅲ级，与第一部分总体人群比较，本部分研究患者的牛津分型各病理指标以及新月体、肾内动脉病变、全球硬化均更轻。(2)4例(0.8％)患者最终进入ESRD，31例(6.1％)患者在随访中出现eGFR下降30％以上（未达到ESRD），78例(15.3％)的患者肾活检后肾功能快速进展，45例(8.8％)患者尿蛋白持续≥1 g/d，仅有82例(16.1％)患者在随访中达到临床完全缓解。肾活检后尿蛋白定量持续≥1g/d的危险因素为肾活检基线时年龄增加以及尿蛋白定量增多;TA-P是影响少量蛋白尿型IgA肾病患者发生肾功能恶化及ESRD的危险因素。(3)肾活检后尿蛋白定量控制在0.7g/d以内可以作为少量蛋白尿型IgA肾病患者的蛋白尿控制目标。
　　3.(1)肾活检后联用免疫抑制治疗的少量蛋白尿型IgA肾病患者临床病理表现最重，而未接受治疗的患者临床与病理改变最轻。随访过程中联合免疫抑制治疗的患者新发高血压的比例与TA-P水平最高，但与无治疗组患者进行匹配后，接受ACEI/ARB或联合免疫抑制治疗对少量蛋白尿型IgA肾病患者在肾活检后随访中蛋白尿及肾功能的改善无统计学差异。(2)我院少量蛋白尿型IgA肾病患者在肾活检后是否接受糖皮质激素/免疫抑制剂的影响因素包括:病理表现是否有细胞/纤维细胞性新月体病变、年龄、是否伴有高血压、基线尿蛋白定量和eGFR水平。(3)免疫抑制治疗对伴有细胞/纤维细胞新月体病变的少量蛋白尿型IgA肾病患者的重要肾脏结局指标无明显改善。
　　结论:1.与牛津分型队列相比，我院牛津分型病理表现有所不同;临床表现与光镜及免疫荧光病理改变均有一定的相关性;免疫荧光伴IgG沉积、IgA毛细血管袢沉积、IgA免疫荧光强度与临床表现、光镜病理改变均有一定相关性;2.少量蛋白尿型IgA肾病患者预后并不乐观，控制好随访中血压及尿蛋白定量尤为重要;3.肾活检后加用ACEI/ARB及糖皮质激素/免疫抑制剂对少量蛋白尿型IgA肾病患者的肾功能和蛋白尿可能无显著改善。

目录

声明

摘要

前言

第一部分 原发性IgA肾病的临床病理特点及相关性分析

引言

资料与方法

结果

讨论

小结

参考文献

第二部分 少量蛋白尿型IgA肾病患者的预后及影响因素

引言

资料与方法

结果

讨论

小结

参考文献

第三部分 少量蛋白尿型IgA肾病的治疗方案探讨

引言

资料与方法

结果

讨论

小结

参考文献

全文总结

文献综述 IgA肾病的治疗现状及进展

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