糖皮质激素治疗川崎病的循证医学研究与57例KD患者临床分析

摘要

第一部分：糖皮质激素治疗川崎病的循证医学研究
　　 背景：近年来，国内外关于糖皮质激素（GCs）治疗川崎病（KD）的研究逐渐增多，但所得到的结果不尽一致，究竟其有效性和安全性如何尚不完全清楚。
　　 目的：1.评价GCs治疗KD的有效性。2.评价GCs治疗KD的安全性。
　　 方法：以川崎病、激素、糖皮质激素、皮质类固醇激素、肾上腺皮质激素、地塞米松、强的松、氢化可的松、强的松龙和甲基强的松龙为检索词，在全文范围检索14种电子文摘及全文数据库，手工检索3种日文杂志，收集GCs治疗KD的随机对照试验或半随机对照试验。判定指标：①主要指标：冠状动脉病变（CAL）包括冠状动脉扩张和冠状动脉瘤发生率；②次要指标：治疗后发热持续时间、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、治疗失败率和不良反应发生率。由两位研究者独立纳入试验、提取数据和评价质量，对所纳入的试验进行系统评价。应用RevMan5.0.23.0软件进行分析，对于二分变量使用优势比，对于连续性变量使用加权平均差值，二者的可信区间均规定为95％。分析前先进行异质性检验，若无异质性，采用Mental-Haenszel法应用固定效应模型进行分析。如试验存在异质性，采用随机效应模型进行分析。在总体分析的基础上，根据KD类型和治疗方案的不同，分以下3种情况进行分组分析：GCs治疗初治KD、GCs辅助IVIG治疗初治KD和GCs治疗IVIG无反应型KD的试验。发表偏倚采用漏斗图分析。
　　 结果：
　　 1.共纳入15个试验（14篇文章），患者1105例，其中GCs治疗组547例，对照组558例。6项为单独应用GCs治疗KD的试验，5项试验为GCs辅助IVIG与单独应用IVIG治疗KD的比较，4项试验对GCs在IVIG无反应型KD的治疗进行研究。
　　 2.详细描述随机方法者6篇，3篇报告失访与退出，两篇采用意向性治疗分析，采用分配隐藏和盲法的试验仅1篇。Jadad评分3～5分4篇，1～2分10篇。
　　 3.总体分析显示GCs组治疗后1个月内CAL发生率低于对照组（p<0.05）；分组分析显示，GCs组与对照组CAL发生率差异均无统计学意义（p>0.05）。
　　 4.总体分析与分组分析均显示，GCs组与对照组治疗1个月以后CAL发生率差异无统计学意义（p>0.05）。
　　 5.总体分析显示GCs组发热持续时间明显短于对照组（p<0.05）。分组分析显示，GCs治疗初治KD的试验中两组发热时间无差异（p>0.05），其余两种情况下GCs组发热持续时间均明显短于对照组（p<0.05）。
　　 6.总体分析与分组分析均显示，GCs组治疗3天后发热患者少于对照组（p<0.05）。
　　 7.总体分析与分组分析均显示，GCs组治疗失败率低于对照组（p<0.05）。
　　 8.总体分析显示治疗2周后GCs组ESR水平低于对照组（p<0.05），分组分析显示除GCs治疗IVIG无反应型KD的试验外，其余两种情况下GCs组ESR水平低于对照组（p<0.05）。
　　 9.总体分析与分组分析均显示，GCs组治疗1周后CRP水平低于对照组（p<0.05）。
　　 10.总体分析与分组分析均显示，GCs组与对照组不良反应发生率无差异（p>0.05）。
　　 11.敏感性分析显示，GCs组与对照组比较，治疗1个月以内CAL发生率、治疗1个月后CAL发生率和不良反应发生率差异无统计学意义（p>0.05）。GCs组发热持续时间短于对照组（p<0.05），治疗失败率低于对照组（p<0.05）；
　　 12.漏斗图中散点分布稍欠对称，提示存在发表偏倚。
　　 结论：
　　 1.本研究显示，目前没有证据支持GCs能够降低KD患者发生CAL的风险。
　　 2.在IVIG治疗的基础上，GCs能够进一步缩短KD患者发热时间，明显降低CRP及ESR水平，减少治疗失败的患者数量。
　　 3.GCs不会增加KD患者发生CAL和其他不良反应的风险。
　　 第二部分：57例川崎病临床分析
　　 目的：1.探讨川崎病（KD）并发冠状动脉病变（CAL）的临床特点；2.观察大剂量静脉免疫球蛋（IVIG）治疗对KD患者冠状动脉及实验室检查的影响；
　　 3.分析不完全KD（IKD）的临床特征。
　　 方法：以我科收治的57例KD患者为病例组，同期住院治疗24例非感染患者作为对照组，对临床资料、实验室检查和随访结果进行回顾性分析。
　　 结果：
　　 1.KD组与对照组年龄和性别比较差异无统计学意义（p>0.05）。
　　 2.52例KD患者行超声心动图检查，冠状动脉正常（NCAL）者32例，CAL者20例，包括冠状动脉扩张（CAD）16例，冠状动脉瘤（CAA）4例。CAL组口腔粘膜病变及肛周皮肤脱屑的发生率低于NCAL组（p<0.05）；发热时间、白细胞（WBC）、C-反应蛋白（CRP）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）高于NCAL组（p<0.05）；在CAD患者中，左冠状动脉（LCA）脉病变的发生率高于右冠状动脉（RCA）（P<0.01）。
　　 3.IVIG治疗后6～18天复查超声心动图，CAD患者左、右冠状动脉直径均明显缩小（p<0.05）；CAA患者冠状动脉内径变化不明显（p>0.05）。
　　 4.治疗前KD组WBC和中性粒细胞比例（N％）高于对照组（p<0.05），淋巴细胞比例（L％）低于对照组（p<0.05），血小板（PLT）与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05）；IVIG治疗后WBC、N％与L％与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05），PLT则明显升高（p<0.05）。与治疗前比较，治疗后KD组的WBC和N％明显降低，L％明显升高，差异有统计学意义（p<0.05），PLT明显升高（p<0.05），CRP于治疗1周内明显降低，红细胞沉降率（ESR）于治疗后2周明显降低（p<0.05）。
　　 5.57例KD患者中，诊断为典型KD（CKD）41例，不完全型KD（IKD）16例。CKD组发热时间短于IKD组（p<0.05），IKD组结膜充血、手足硬肿和口腔黏膜病变的发生率低于CKD组（p<0.05）；IKD组与CKD组比较，血液学及心电图检查结果无差异（p>0.05），CAL和IVIG无反应型KD的发生率较高（p<0.05）。
　　 6.33例KD患者进行随访，18例NCAL者无新发病变，13例CAD患者冠状动脉直径恢复正常，1例CAA冠状动脉直径增加，1例CAA病变明显减轻。
　　 结论：
　　 1.本组资料显示，热程长、血WBC、CRP及AST升高是KD患者并发CAL的危险因素，而性别、年龄和PLT与CAL无关。
　　 2.大剂量IVIG治疗急性期KD使扩张的冠状动脉直径明显缩小，WBC、N％、L％、CRP和ESR恢复正常，但PLT不受IVIG影响逐渐升高。
　　 3.IKD临床症状隐匿，实验室检查结果与CKD类似，但发生CAL的风险高于CKD，并且对IVIG治疗不敏感。

目录

文摘

英文文摘

中英文缩略词

第一部分 糖皮质激素治疗川崎病的循证医学研究

前言

一、材料方法

二、结果

三、讨论

四、创新与不足

五、结论与建议

六、参考文献

第二部分 57例KD患者临床分析

一、资料方法

二、结果

三、讨论

四、结论

五、参考文献

综述 糖皮质激素治疗川崎病的研究进展

参考文献

附录

致谢

个人简历