早期连续血液净化治疗脓毒症合并急性肾损伤患者的血流动力学状态临床观察

摘要

脓毒症是由感染引起的全身系统性有害宿主反应，可发展为严重脓毒症，是严重创（烧）伤、休克、大型手术后常见并发症，过去20年，在我国危重患者发生率为15.7％，其中61.1％最后发展为多脏器功能障碍综合征，病死率高达30.6％，合并急性肾损伤的病死率可高达44％。现在认为脓毒症合并急性肾损伤，并非单单因为肾血流量下降所致，而是与血管内皮细胞功能、一氧化氮、炎症因子过度释放等相关机制密切，进而引发了现有治疗策略的调整，即通过尽早清除过度释放的炎性介质作为治疗手段，消除这些炎性介质或内毒素可以防止脓毒症引起急性肾损伤，其中临床研究已经证实早期连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)治疗能缩短脓毒症急性肾损伤患者住院时间和肾脏恢复时间，控制28天病死率。连续性血液净化治疗的优势包括可缓慢、持续、等渗地清除中小分子溶质而保留大分子物质，可平稳地消除组织水肿，清除有毒物质且对循环稳定性干扰少，广泛用于重症患者的床边肾脏替代性治疗，但连续性血液净化治疗必须建立200-500ml的体外循环系统进行血液滤过，因此连续性血液净化过程中血流动力学和容量负荷状况的评估一直是临床医师关切问题，CBP是否适用脓毒休克等这类存在休克状态的患者，那么因CBP治疗时机如何？是否过早建立体外循环是否影响危重患者的血流动力学状态？
　　目的:
　　本文回顾性观察分析本基层单位34例需连续性血液净化治疗脓毒症患者资料，探讨连续血液净化治疗前后6小时内脓毒症合并继续肾损伤患者血流动力学状态。
　　方法:
　　2013年01月～2014年12月期间入住深圳市宝安区中心医院重症医学科的34例危重患者纳入研究，其中男性22名、女性12名，平均年龄为49.3±20.6岁。本研究采用单中心回顾性观察研究;入组患者根据行CBP时间分为2组，行CBP时间＜12小时为早期CBP治疗组（A组），共18例，行CBP时间＞12小时纳入为非早期CBP治疗组（B组），共16例;脓毒症标准:脓毒症为针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍，是指感染所致的宿主反应引起致命性的脏器功能不全，即感染性患者入科后SOFA评分增加超过基线水平的2分以上;急性肾损伤入组标准参考KDIGO的急性肾损伤指南:在48小时内肾功能急剧下降，具体表现为Scr上升＞0.3mg/dl(26.4umol/L)或者Scr上升＞50％，或尿量减少＜0.5ml/(kg·h)持续超过6小时。入科后采集患者基本资料包括姓名、性别、年龄、住院号、发病日期、入院时间、入科时间、出科时间、总住院天数、7天死亡率、28天死亡率等，血液净化治疗方案:经股静脉或颈内静脉插管留置单针双腔导管建立体外循环，采用连续性静脉-静脉血液滤过模式，选择应用费森尤斯CRRT床旁血液透析机及搭配高通量聚砜膜血滤器，置换液采用南京军区南京总医院配方为模板并适当调整部分成分，置换液均以后稀释方式输入，血流泵速度为250-350ml/min，透析流量速度在300mL/min-500ml/min间调节;常规默认选择CVVHDF模式，采用后置换模式，血流速度默认设置为150-280ml/min，超滤率保证达到35～50ml/(h·kg)，控制脱水量波动在0-1000ml/小时。
　　数据采集方案及统计学处理
　　患者入科时收集相关病因、主要诊断、肾功能情况、实验室检测指标及基本生命体征，其中实验室检测指标包括:N末端脑钠肽原、肌酐、白细胞总数、C反应蛋白、乳酸、总蛋白及白蛋白，生命体征指标包括:体温、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压及休克指数。记录患者行CBP时间及选择行CBP治疗前1小时、后1小时、后3小时及后6小时等四个时间点作为观察截点，记录该时刻患者的心率、体温、收缩压、舒张压等四项指标，同时通过计算获得休克指数及平均动脉压;
　　将以上数据纳入统计学分析，计量资料数据以均数±标准误((x)±SEM)表示，方差齐性采用独立样本t检验，方差不齐则采用秩和检验;计数资料数据以应用具体计数值和百分比表示，采用x2检验;两组数据采用两因素重复测量方差检验，评估是否满足球形分布假设，logistic回归分析采用二分类logistic回归分析法，模型采用最大似然估计前进法进行逐步回归分析。采用受试者工作特征曲线分析CBP启动时间对远期病死率，得出相应敏感性、特异性和曲线下面积(AUC)及判断临界值。应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，P＜0.05被定义为有统计学差异。
　　结果:
　　1.本研究7天内死亡例数为10例，总体死亡率为29.4％，28天内死亡例数为16例，总体死亡率为47.1％，采用2×2卡方分析结果提示AB两组7天死亡率及ICU住院时间无存在统计学差别，但28天死亡率及总住院时间有统计学意义差异;两组患者上CBP时间分别:A组为6.8±2.8小时，B组为26±14.65小时(t=5.75，P=0.01)，总共行CBP时间分别为:12.66±7.15小时vs.14.12±10.77小时(P＞0.05)。
　　2.实验室指标包括NT-proBNP、白细胞总数、CRP及白蛋白等实验室数据进行比较分析，采用独立样本t检验，结果显示:AB组在实验室相关数据上基本保持一致，仅发现NT-proBNP存在差异性(1770.6±1513.7pg/ml vs451.6±59.4pg/ml; t=2.30，P＜0.05)，其余指标虽然存在轻微差异，可能提示A组容量负荷状态重于B组，可能可以提示早期行CBP治疗的信号之一;
　　3.在入科时体温、收缩压、舒张压、平均动脉压及休克指数等生命体征指标并没有发现组间差异具有统计学意义，可见两组接受CBP的危重患者入科血流动力学基础条件并未存在差异，但两组患者普遍存在不同程度的休克状态，休克指数波动在1.34±0.36及1.17±0.37提示这种休克程度介乎轻中度休克之间，若此时建立体外循环进行血液净化，确实存在变相血液丢失的风险;
　　4.两组患者在行CBP治疗前1小时，对两组的七项指标进行比较分析，包括体温、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、尿量及休克指数，采用独立样本t检验，结果发现即便经过液体复苏后各项指标趋于平稳，即相应的方差有所回落，两组间组间差异并没有统计学意义，即接收CBP治疗前基础生命体征大致一致;
　　5.行CBP1小时后，对两组的六项指标包括体温、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压及休克指数等进行组间比较分析，结果6项指标中仅A组平均动脉压要略高于B组，其余指标组间差异并没有统计学意义(P＞0.05)，由此可见CBP1小时后两组患者均没出现低血压状态，且A组由于早期行CBP治疗，所以血压提升越早;
　　6.CBP治疗3小时后，两组的六项指标进行比较分析，结果提示6项指标均趋于稳定，且AB组间差异无统计学意义，可见CBP进行3小时后，两组患者血压均能维持在稳定状态，未发生低血压事件，心率、体温及休克指数均较前明显回落，提示在CBP治疗下炎症因子得到清除，诱发低血压、心率、体温增加的因素得到控制。;
　　7.接受CBP治疗6小时后，对两组的六项指标进行比较分析，结果提示CBP治疗后6小时的6项指标已无统计学差异的组间差异，尤其是休克指数均值回落至＜1，提示患者休克状态得到改善;
　　8.两因素重复测量检验提示CBP前脓毒症患者血流动力学状态均不理想，主要表现为心率增快、休克指数偏高、收缩压、舒张压和平均动脉压偏低，考虑与合并休克状态有关;接受CBP治疗后，随休克状态得以纠正，两组收缩压、舒张压和平均动脉压均有所提升，休克指数及心率均有所下降，各项指标均可保持平稳，均未发现低血压事件，且越早行CBP治疗，低血压纠正越早;
　　9.A组脓毒症患者在入科6.8±2.8小时即启动CBP治疗，且接受CBP时间为:12.66±7.15小时，该时间点与B组启始CBP治疗的时间点（26±14.65小时）相近，即可将A组接受CBP后6小时与B组CBP前1小时指标进行对比比较，采用独立样本t检验，结果提示经过CBP治疗后，脓毒症患者的体温、心率及休克指数得以回落，早期CBP治疗并未诱发低血压事件且血压得以保持稳定上升。
　　10.A组中早期接受CBP治疗28天死亡率远低于B组，采用二项式logistic回归分析，结果发现早期CBP治疗的β=2.351，OR值为10.5(P＜0.05)，即可认为早期CBP治疗较非早期CBP治疗患者幸存的机率更大且可增加10.5倍;采用受试者工作特征(ROC)曲线计算结果定量资料中CBP启动时间对脓毒症合并肾衰患者28天死亡率的诊断意义，结果ROC曲线下面积为0.701(95％CI:0.427，0.976)，相应的参与阈值为7.5小时。
　　结论:
　　1、早期CBP治疗组28天生存率优于非早期CBP治疗组。
　　2、CBP治疗过程中，早期CBP与非早期CBP脓毒症患者的血压均能维持在稳定状态，未发生低血压事件，且早期CBP治疗血压提升更早;
　　3、CBP治疗前后心率、体温及休克指数均能稳步回落;
　　4、早期CBP治疗较非早期CBP治疗患者幸存的机率更大且可增加10.5倍，提示早期CBP治疗对脓毒症患者有所有获益，且CBP启动时间对28天远期生存率诊断最佳阈值为7.5小时。

目录

摘要

第一章 前言

第二章 对象和方法

2．1 研究对象

2．2 研究方法

2．3 数据采集方案及休克指数计算

2．4 统计方法

第三章 结果

3．1 CBP数据汇总

3．2 住院天数与死亡率比较

3．3 入科时两组实验室指标比较分析

3．4 入科时对两组基本生命体征的比较分析

3．5 接受CBP治疗前1小时基本生命体征的七项指标比较分析

3．6 接受CBP治疗后1小时基本生命体征的六项指标比较分析

3．7 接受CBP治疗后3小时基本生命体征的六项指标比较分析

3．8 接受CBP治疗6小时指标进行比较分析

3．9 A组CBP治疗后与B组CBP治疗前的指标比较分析

3．10 早期CBP治疗的获益效益

第四章 讨论

4．1 流行病学

4．2 脓毒症的定义与分类

4．3 脓毒症的病理生理

4．4 脓毒症的发生及死亡危险因素

4．5 拯救脓毒症运动与早期目标导向治疗

4．6 脓毒症与急性肾损伤

4．7 脓毒症与血液净化治疗

4．8 血液净化与脓毒症急性肾损伤的血流动力学

第五章 结论

参考文献

本论文的局限性和展望

局限性

展望

成果

中英文缩略词对照表

致谢

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