肾移植患者麦考酚酸的群体药动学研究和个体化给药

摘要

吗替麦考酚酯（mycophenolate moftil，MMF；商品名：Cellcept（R），骁悉（R））为免疫抑制剂麦考酚酸（mycophenolic acid，MPA）的2—乙基酯类前体药物，临床上广泛用于器官移植的抗排斥治疗。MMF口服后在体内血浆酯酶作用下，可迅速完全地转化为活性产物MPA，后者继而与葡糖醛酸结合，转化为无活性的代谢物麦考酚酸葡糖醛酸化物（Mycophenolic acid glucuronide，MPAG），经肾排出体外。MPAG可被分泌入胆汁并进入小肠，在肠道菌群的作用下，降解为MPA后在肠道重新吸收进入体循环，形成肠肝循环（enterohepatic circulation，EHC）。鉴于该药具个体间和个体内的药动学差异大、抗免疫抑制治疗合用药物多、需终身服用等特点，越来越多的学者建议进行治疗药物监测和个体化给药。 本研究首先建立了等度洗脱、在线柱后衍生化同时测定游离和总的MPA和MPAG的高效液相色谱法。游离和总的药物浓度测定的预处理方法分别采用超滤法和乙腈蛋白沉淀法。色谱条件：Kromasil C8（150×4．6 mm，5μm）；柱温：30℃；流动相：乙腈—0．1％三氟乙酸（55—45，ν/ν），流速：1．2 mL/min；柱后添加0．2 mol/L NaOH溶液，流速0．15 mL/min。MPAG采用紫外检测，检测波长为295 nm； MPA采用荧光检测，荧光激发波长342 nm，发射波长425 nm。血浆内源性杂质和常用合并用药对样品测定无干扰，12分钟内可完成二种待测物的分离。MPA、MPAG的总浓度分别在0．1～40μg/mL和10～250μg/mL，游离浓度分别在0．01～1．0μg/mL和2．5～100μg/mL范围内线性关系良好。MPA、MPAG的日内、日间变异均小于10％。方法操作简便、结果准确可靠，可用于药动学研究及常规血药浓度监测。 其次，本研究考察了42名健康志愿者单剂量口服500 mg MMF后的MPA和MPAG的药动学特征，考察了UGT1A9启动子区域和UGT1A9*3基因多态性对其药动学的影响。同时，依据EHC的生理学特征，结合模型结构鉴别，应用非线性混合效应模型，对MPA和MPAG的药动学数据同时进行EHC PK模型拟合，计算相应的PK参数值。结果表明：一肠道室、一胆囊室、MPA中央室、MPA周边室和MPAG中央室的链式模型可较好地拟合MPA和MPAG在体内的经时过程，反映其多峰的药动学特征。Bootstrap模型验证结果表明模型稳定且具有一定代表性。MPA的平均表观清除率为0．153 L/hr/kg。由于EHC重新进入体内的MPA的约占总的MPA吸收量的23％。上述结果与白种人的文献报道相符。而MPAG的平均表观清除率为0．0283 L/hr/kg，比白种人高近47％。另外，未发现UGT1A9基因多态性与MPA和MPAG的药动学相关。 本研究还考察了12名肾移植患者多剂量口服MMF750mg b.i.d.术后第10天的药动学特征。研究结果显示患者MPA的个体间药动学差异大，总的和游离MPA的药时曲线下面积（area under the concentration—time curve，AUC）分别为20．2±6．5和0．7±0．5 mg·h/L，游离分数为3．5％±2．0％，与白种人的研究报道无显著差异。总的和游离MPAG的AUC分别为656±148和222±58．1 mg·h/L，比白种人低近43％。上述结果与前一部份相吻合。MPAG的游离百分数为34．6％±8．0％，与白种人的研究报道相符。同时，本研究还应用多元线性回归模型计算最佳有限采样方案，以用于个体化给药。结果表明C2-C3-C4和C1-C2-C4为同时预测总的和游离MPA-AUC的最佳方案。 最后，本研究建立了国人肾移植患者术后初期的MPA群体药动学模型。共收集61名肾移植患者术后3～126天的血药浓度550个，及相应的生理和实验室检查数据。采用非线性混合效应模型建立起MPA的群体药动学模型，考察生理、病理、合并用药、UGT1A9基因多态性等对药动学参数的影响。模型验证采用上海市第一人民医院21例肾移植患者术后第21天采集的189个药时数据。环孢素日剂量、白蛋白、肌酐清除率是MPA的CL/F的影响因素，而白蛋白是MPA的V2/F的影响因素，未见UGT1A9基因多态性等其他因素对MPA的PK的影响。国人肾移植患者术后初期的CL/F为26．7 L/h，与白种人的文献报道接近。模型验证结果表明建立的模型有效具有一定代表性。根据模型验证数据集，采用上述群体参数结合Bayesian法，进行监测方案的设计。结果显示C1.5-C4监测方案为佳，较前述有限采样方案，可省去1个采样点，并且实施时灵活、便利。临床实践时可首先应用上述群体参数和模型，根据病人的实际情况，初步制订给药方案，然后取C1.5-C4血样，结合Bayesian原理，可更为准确地计算个体药动学参数，优化个体化给药方案，以期降低药物不良反应的发生，提高临床疗效。

目录

文摘

英文文摘

论文说明：缩略语表

声明

前言

第一部分麦考酚酸及其葡糖醛酸化代谢产物体内分析方法的建立

1.1引言

1.2材料

1.2.1仪器

1.2.2药品

1.2.3试剂

1.3方法和结果

1.3.1样品预处理

1.3.2色谱条件

1.3.3方法验证

1.4讨论

1.4.1游离药物的标准曲线和质控液的配制

1.4.2样品提取

1.4.3色谱条件

1.4.4在线柱后衍生化

1.4.5内标

1.4.6检测波长

1.5小结

1.6附表

1.7附图

第二部分健康志愿者麦考酚酸肠肝循环药动学模型的建立

2.1引言

2.2材料

2.2.1药品和试剂

2.2.2数据分析程序

2.2.3仪器

2.3方法

2.3.1研究对象

2.3.2试验方案

2.3.3血药浓度的测定

2.3.4 UGT1A9基因多态性分析

2.3.5肠肝循环模型的建立

2.4结果

2.4.1药动学特征

2.4.2 UGT1A9基因多态性

2.4.3模型结构及其辨识

2.4.4最终模型

2.5讨论

2.5.1肠肝循环群体药动学模型

2.5.2 UGT1A9多态性对麦考酚酸药动学的影响

2.6小结

2.7附表

2.8附图

2.9附件

2.9.1 UGT1A9启动子序列

2.9.2 NONMEM程序代码

2.9.3数据文件

第三部分肾移植患者麦考酚酸的药动学研究和有限采样方案的制定

3.1引言

3.2材料

3.2.1药品和试剂

3.2.2仪器

3.2.3数据分析程序

3.3方法

3.3.1研究对象

3.3.2免疫抑制剂使用方案

3.3.3试验方案

3.3.4血药浓度的测定

3.3.5 UGTlA9基因多态性分析

3.3.6药动学参数计算

3.3.7有限采样法

3.4结果

3.4.1样本的统计学资料

3.4.2 UGT1A9基因多态性

3.4.3药动学

3.4.4有限采样法

3.5讨论

3.5.1药动学

3.5.2有限采样法

3.6小结

3.7附表

3.8附图

第四部分肾移植患者麦考酚酸的群体药动学研究和Bayesian法个体化给药

4.1引言

4.2材料

4.2.1药品、试剂和仪器

4.2.2数据分析处理程序

4.3方法

4.3.1研究对象

4.3.2数据的收集和管理

4.3.3血药浓度的测定

4.3.4 UGT1A9基因多态性分析

4.3.5群体药动学模型的建立

4.3.6 Bayesian法监测方案

4.4结果

4.4.1样本的统计学资料

4.4.2 UGT1A9基因多态性

4.4.3群体药动学模型

4.4.4个体化给药

4.5讨论

4.5.1群体药动学特征

4.5.2个体化给药

4.6小结

4.7附表

4.8附图

4.9附件

4.9.1病例登记表

4.9.2 NONMEM程序代码

4.9.3数据文件

总结和展望

参考文献

附件

致谢