近两年某三甲医院下呼吸道感染病原菌分布及耐药性研究

摘要

抗生素耐药性问题已成为全球关注的焦点，2007年世界卫生组织统计，每年全球有数百万人感染耐药性金黄色葡萄球菌，其中约30％最终不治身亡，这比艾滋病毒的致死率还高。我国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，发达国家抗生素院内使用率20％左右，而我国高达60％以上。药物的不合理使用，对耐药的后果认识不足，是耐药率居高不下的主要原因。因此，开展细菌耐药监测，明确各类感染病原菌的种类及耐药性，对指导临床和公众合理用药，延缓耐药菌株的产生和播散有着非常重要的意义。下呼吸道感染是最常见的一类感染性疾病，其抗生素使用也是最为严重的，为此，我们对2009年-2010年某三甲医院呼吸科和老干部科下呼吸道感染患者痰标本进行常规细菌培养，并首次对老干部科下呼吸道感染患者痰标本实行自入院日起连续三日送检，利用全自动微生物鉴定系统VITEK2COMPACT对培养出的纯菌株进行鉴定和药敏试验，以期及时了解本地区的病原菌种类，不同菌种的耐药特点及耐药趋势，指导临床和公众合理用药。
　　通过系列研究发现以下结果：
　　采用连续三日送检的老干部科痰培养阳性率（2009年：56.3％；2010年：50.8％）明显高于采用单次送检的呼吸科痰培养阳性率（2009年：28.8％；2010年：36.0％）(p<0.01)，老干部科三次送检痰液标本阳性率（2009年56.3％；2010年50.8％）也明显高于单次送检（2009年26.2％；2010年27.9％）(p<0.01)，说明多次送检确实有助于病原菌的检出。因此，临床医生对于下呼吸道感染患者，尤其对于重症患者，在经验用药的同时，建议多次送检以获得准确的病原菌和药敏信息。
　　下呼吸道感染病原菌以革兰氏阴性杆菌为主（2009年：72.4％；2010年：70.9％）。两年来，阴性杆菌前五位均一致，说明肺炎克雷伯菌肺炎亚种、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希氏菌和鲍曼不动杆菌是下呼吸道感染最常见的几种细菌，因细菌培养和药敏需要2～3天，临床医生在早期经验性用药时应将这几类细菌作为主要怀疑对象，根据其微生物学效应及本地区这几类细菌的耐药监测情况进行合理选药。
　　肺炎克雷伯菌肺炎亚种ESBLs检出率两年无明显变化（2009年：23.1％；2010年：29.3％）(p>0.05)；大肠埃希氏菌ESBLs检出率两年也无明显变化（2009年：78.6％；2010年：50％）(p>0.05)。绝大部分ESBLs(+)株耐药率明显高于ESBLs(-)株(p<0.01)。2010年与2009年相比，E(-)菌株的耐药率未发生明显变化(p>0.05)。肺炎克雷伯菌E(-)株除对氨苄西林和哌拉西林较为耐药外其余均高度敏感；大肠埃希氏菌E(-)株较肺炎克雷伯菌E(-)株更为耐药，但对头霉素类、头孢三代、四代、碳氢酶烯类依然保持很高的敏感性。肺炎克雷伯菌ESBLs(+)株2010年对于氨基糖苷类的阿米卡星(p<0.05)、妥布霉素(p<0.05)和三代喹诺酮环丙沙星(p<0.05)的耐药率较2009年有明显上升，应谨慎使用。大肠埃希氏菌ESBLs(+)株2010年对妥布霉素的耐药率升高很明显(p<0.05)。
　　铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星的耐药率相对较低，仍在20％左右，其余药物均呈现中、高度耐药，且2010年较2009年绝大部分抗生素耐药率均呈现上升趋势。
　　阴沟肠杆菌对哌拉西林-他唑巴坦未产生耐药菌株，对碳氢酶烯类、喹诺酮类和阿米卡星也较为敏感，耐药率都在10％以内。对青霉素、头孢一代、二代则高度耐药，对头孢三代、四代、单环类呈现中度耐药，且2010年较2009年有上升趋势，尤其是头孢他啶(p<0.05)、氨曲南(p<0.05)和复方新诺明(p<0.01)。
　　鲍曼不动杆菌在临床分离的非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌，并且2010年的检出率较2009年有所上升。本研究显示鲍曼不动杆菌对阿米卡星未产生耐药菌株，但对其他抗生素均呈现不同程度的耐药，尤其在2010年对目前临床治疗阴性杆菌感染的高级防线亚胺培南和美罗培南耐药率已高达12.4％，耐药率明显上升的有头孢他啶(p<0.05)、头孢吡肟(p<0.05)、庆大霉素(p<0.05)和复方新诺明(p<0.05)。
　　革兰氏阳性球菌比例较低（2009年：18.0％；2010年：17.7％），前三位分别是金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金葡和表葡对喹努普汀-达福普汀、利奈唑烷、万古霉素、呋喃妥因和氯霉素较为敏感；溶血葡萄球菌呈现出明显的多重、高度耐药，仅对利奈唑烷和呋喃妥因无耐药菌株。真菌感染比例为10％左右。
　　对于下呼吸道感染患者，阴性杆菌对于青霉素类、头孢一代、二代，阳性球菌对于青霉素类、头孢一代、红霉素和克林霉素几乎全部耐药，因此临床医生在治疗时以及公众自行在药店购买时不应使用这几类药物治疗下呼吸道感染，以避免延误病情，产生不必要的医疗资源浪费和阻止耐药菌的产生和播散。
　　本次研究资料显示下呼吸道感染致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，但无论是阴性杆菌还是阳性球菌均对抗菌药物呈现出多重、高度耐药的特点，同一菌种产酶株与非产酶株以及不同菌种对同一抗菌药物的敏感差异也较大，大部分病原菌2010年的耐药率较2009年呈现上升趋势。因此临床医生应尽早、多次送检痰培养，根据药敏结果及时选用敏感抗生素，以提高治愈率和减少耐药菌株的产生。
　　本研究具有以下特色和创新：
　　1．研究比较了送检次数对检出率的影响，本研究特别对老干部科下呼吸道感染患者实行自入院日起连续三日送检，而呼吸科则保留传统的入院日单次送检，此类研究形式在国内尚属首次报道。
　　2．主要仪器采用全自动（法国生物梅里埃公司最新型号VITEK2COMPACT），避免了半自动及手工操作中的人为误差，尤其是药敏试验选择药物非常全面，涵盖了美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）推荐并经美国食品管理委员会（FDA）通过的A、B、C及D组药物及我国目前临床使用的各大类抗菌药物，使得药敏结果更为全面、准确，更具指导性和权威性，目前国内此种全面的药敏报道较为少见。

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缩略语表

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前言

文献回顾

一、细菌耐药机制

二、常用抗生素作用机制

三、临床治疗对策

正文

1 引言

2 材料

3 方法

4 结果

5 讨论

小结

参考文献

个人简历和研究成果

致谢