改善病情抗风湿药周期联合治疗类风湿关节炎疗效及临床意义研究

摘要

背景:类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种高度致残性自身免疫性疾病。70％以上的RA患者存在关节侵蚀性改变，其中约90％发生在疾病的前2年，约14％的RA患者发病的12个月以内就停止工作，在我国，RA的发病率约0.34％，患病总人数达500万。我国每年直接用于RA治疗的药费和因劳动力丧失带来的间接经济损失十分巨大。目前对类风湿关节炎的治疗理念是早期将疾病控制于低活动期并得到持续的缓解，有研究表明如果在发病后前3个月通过显著的治疗使病情控制在低活动期，将提高疾病的长期缓解率。目前针对类风湿关节炎治疗形成了不同的治疗方案，为更客观地评估RA改善病情抗风湿药周期联合治疗方案的的达标情况及联合治疗方案的有效性，推荐适合我国国情的规范化治疗方案，我们拟开展此次临床研究。 目的: 1.对改善病情抗风湿药(DMARDs)联合治疗活动期RA的疗效进行评价; 2.探讨不同联合用药对临床疗效影响的预测因素;(3)评估糖皮质激素在联合用药过程中的作用。 方法:选取山西医科大学第二医院风湿免疫科参加“改善病情抗风湿药不同方案治疗类风湿关节炎全国开放性、多中心”的128例RA患者，对随访至24周的93例患者展开临床研究。纳入研究的患者随机分为单用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）组、单用来氟米特(LEF)组，随访12周后根据疾病活动度调整治疗方案，DAS28＜2.6的患者继续单用药治疗，DAS28≥2.6的患者将在原来单用药的基础上加用另一种DMARDs药物，如甲氨蝶呤、来氟米特或环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX)，随访至24周，以DAS28评分、CDAI、SDAI为评价病情活动度的指标，以修改的美国风湿病学会疗效标准提高20％(ACR20)为主要疗效指标，ACR50、ACR70为次要疗效指标，以肿胀关节数、压痛关节数、疼痛VAS评分、患者对疾病活动的总体评价(PGA)、医生对疾病活动的总体评价(EGA)、健康评估问卷(HAQ)、红细胞沉降率(ESR)为基础评价指标，评估不同治疗方案对临床评价指标和实验室指标的影响;采用Logistic回归对疗效影响因素进行分析;评估糖皮质激素在DMARDs周期联合治疗中的作用。 结果: 1.有效性评估 (1)疾病活动度指标的评价24周时MTX+CTX组、MTX+LEF组和LEF+CTX组DAS28评分较12周下降(P＜0.05)，24周LEF+CTX组DAS28评分低于MTX+CTX组和MTX+LEF组，差异具有统计学意义(P＜0.05);治疗24周时，联合用药三组CDAI评分均较12周下降(P＜0.05)，24周LEF+CTX组和MTX+CTX组CDAI评分低于MTX+LEF组，差异具有统计学意义(P＜0.05);24周时三组联合用药SDAI评分均较12周下降(P＜0.01)，在24周时LEF+CTX组SDAI评分低于MTX+LEF组和MTX+CTX组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。 (2)疗效指标的评价24周时，MTX+CTX组和LEF+CTX组达ACR20改善的患者比例(68.75％、63.64％)明显高于MTX+LEF组(30％)，三组比较差异具有统计学意义(P＜0.05);24周时LEF+CTX组达到ACR70改善的比例(40.9％)高于MTX+CTX组(12.5％)和MTX+LEF组(10％)，三组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。 (3)各项评价指标的变化情况及改善程度治疗24周时LEF+CTX组在肿胀关节数、压痛关节数、疼痛VAS评分、PGA的改善程度高于MTX+CTX组和MTX+LEF组(P＜0.05），MTX+CTX组在EGA、HAQ评分的改善程度高于LEF+CTX组和MTX+LEF组(P＜0.05)，MTX+CTX组和LEF+CTX组在血沉的下降程度均高于MTX+LEF组(P＜0.05)。 2.疗效影响因素分析24周时以治疗达ACR20改善为评价指标进行疗效影响因素分析，发现ACR20与年龄、压痛关节数呈负相关，年龄越大、压痛关节数越多的患者不易达到ACR20改善。 3.使用糖皮质激素用药分析 (1)不同联合用药组激素使用情况三组激素使用率24周与12周进行比较发现，随着时间的变化，MTX+CTX组和LEF+CTX组激素使用率下降，MTX+LEF组在24周新增加2人使用激素;24周三组激素使用率分别为MTX+CTX组25％，LEF+CTX组27％，MTX+LEF组80％，行统计学分析差异具有统计学意义(P＜0.05)，即24周MTX+CTX组和LEF+CTX组激素使用率低子MTX+LEF组。 (2)激素使用情况对患者疾病活动度评价指标的影响在12、24周对使用激素和未使用激素患者的DAS28、CDAI、SDAI评分进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，即激素使用情况对疾病活动度的结果无影响;但对联合用药治疗患者12、24周的DAS28、CDAI、SDAI进行比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，即联合用药对患者DAS28、CDAI、SDAI等指标有降低作用，其降低作用在使用激素组和未使用激素组中基本相同。 结论: 1.LEF/MTX联合CTX治疗可以显著改善活动期RA患者的病情，可以在早期使患者达到ACR20、ACR70的改善，疗效优于MTX联合LEF。 2.年龄和压痛关节数是ACR20的疗效影响因素。 3.MTX/LEF联合CTX治疗可以减少激素的使用率，激素在DMARDs治疗12周后中对疾病活动度无影响。

目录

声明

摘要

缩略词表

前言

研究对象和方法

1 研究对象

2 研究方法

3 疗效评估

4 统计分析方法

研究结果

1．基线比较

2．有效性指标的评估

3．疗效性指标影响因素的分析

4．糖皮质激素用药分析

5．安全性评价

主要结果

讨论

结论

参考文献

综述 GITR／GITRL和自身免疫性疾病相关性研究进展

致谢

个人简历