吸入伊洛前列素在成人先心病合并中重度肺动脉高压患者围术期的应用

摘要

背景:肺动脉高压是先天性左向右分流性心脏病（以下统称先心病）常见的并发症之一，也是先心病矫治术后的主要合并症，可影响手术效果和患者预后。对于成人先心病合并肺动脉高压行矫治术者，术中体外循环对肺血管内皮的损伤及再灌注损伤均可导致肺动脉高压加重，引起血流动力学较大波动，影响手术预后，因此围术期对肺动脉高压的干预显得尤为重要。通过使用雾化吸入伊洛前列素减轻手术对患者的损伤和干扰（尤其肺循环），维持围术期血流动力学稳定，以达到改善手术效果及患者预后的目的。
　　目的：在成人先心病合并中重度肺动脉高压患者行矫治手术围术期，用吸入伊洛前列素及硝酸甘油对其进行干预，观察两种药物使用后对血流动力学、患者预后及手术效果的影响的差别。
　　对象和方法：纳入标准：年龄>18岁，左向右分流先心病，术前经右心导管检查平均肺动脉压（MPAP）≥31mmHg，肺循环阻力（PVR）>240dyne·sec·cm-5（1Wood单位=80dyne·sec·cm-5），且肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg。将入选病例随机分为吸入伊洛前列素和吸入硝酸甘油2组，所有病例术前均给予吗啡0.2mg/kg、异丙嗪25mg、东莨菪碱0.3mg。在诱导前在局麻下行桡动脉穿刺监测动脉血压，并从颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入六腔漂浮导管，测得所需参数。麻醉诱导给予咪达唑仑0.1-0.2mg/kg、哌库溴胺0.1-0.2mg/kg、芬太尼10-15μg/kg。气管插管后行机械通气，潮气量设定为10-12ml/kg,吸入氧浓度控制在60-70％，呼气末二氧化碳维持在30-35mmHg。麻醉维持芬太尼总量约30-50μg/kg，哌库溴胺0.1mg/kg/h，间断吸入七氟烷0.5%-2%。记录血流动力学参数包括:MPAP、PVR、SVR、MBP、CO、SVO2、PCWP、CVP、RVEF、RVEDV、SVO2。药物剂量：伊洛前列素20μg稀释至4ml,硝酸甘油25μg/kg稀释至4ml，吸入时间每次约15min,分别在诱导后、停机后即刻、术后2h、术后6h、术后12h这5个时间点给药，每次给药前及用药后15min记录上述各项血流动力学指标，并记录每个患者的转机时间、手术时间、ICU停留时间。
　　结果：2组患者术前一般情况、转机时间及手术时间无统计学差异（P>0.05）。雾化吸入伊洛前列素后 MPAP、PVR及 RVEDV均较吸入前基础值明显下降( P<0.05)，CO及RVEF则较吸入前明显增加（P<0.05）： MPAP从（50.4±9.65） mmHg降低到（32.2±7.45）mmHg；PVR则从(595.13±126.57)dynes·sec·cm-5降低到(427.66±130.95) dynes·sec·cm-5；CO则从转机后的（3.67±1.09）L/min升高到（4.78±1.23） L/min；SVO2也有所改善，从术前的（68.23±1.73）%提高至（73.35±4.20）%，用药前后两者差异均有统计学意义。RVEDV则从术前（263.53±80.23）ml降低至（193.52±53.82）ml，RVEF从术前的（18.37±3.25）%提高至（27.35±4.85）%。雾化吸入硝酸甘油后MPAP及PVR均较吸入前基础值明显下降( P<0.05)，而 CO、RVEF则较吸入前增加不明显（P>0.05）：MPAP从（49.98±9.23） mmHg降低到（40.29±7.62）mmHg；PVR则从（595.93±126.57）dynes·sec·cm-5降低到（517.67±88.92）dynes·sec·cm-5；CO从转机后的（3.45±0.65）L/min升高到（3.96±0.67）L/min；RVEF从术前的（17.62±4.36）%提高至（23.11±4.62）%；RVED从（261.66±75.47）ml降低至（226.27±34.57）ml；SVO2也有所改善，从（69.24±3.32）%提高至（72.46±3.13）%。伊洛前列素组血流动力学改善显著，与吸入硝酸甘油相比差异有显著性（P<0.05）。而MBP、SVR、HR、MAP、CVP、PCWP与吸入前基础值相比均无明显变化( P>0.05)。两组患者ICU停留时间分别为（22.53±11.94）h（伊洛前列素组）、（31.07±10.72）h（硝酸甘油组）,两组相比P<0.05。
　　结论：雾化吸入伊洛前列素可有效的选择性降低肺动脉高压患者的肺动脉压力及PVR，改善患者心功能，而对体循环影响较小，使患者能安全度过围术期。合理应用吸入伊洛前列素积极处理肺动脉高压对提高手术成功率和改善患者预后有重要意义，对成人先心病合并肺动脉高压的治疗具有指导作用。

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研究背景

一 先天性心脏病相关肺动脉高压

二 先心病矫治术与体外循环（CPB）

三 前列环素类似物

对象与方法

一 病例选择

二 试验器材和药剂

三 麻醉方法

四 监测指标

五 手术方法

六 统计学处理

结 果

一 入选患者资料

二 雾化吸入伊洛前列素及硝酸甘油对先心病合并

讨 论

一 先心病合并肺动脉高压的形成机制

二 伊洛前列素对血流动力学的影响

三 硝酸甘油对血流动力学的影响

四 伊洛前列素与硝酸甘油的比较

小 结

结论

本研究的不足之处

参考文献

常用英文缩略表

综 述

参考文献

致谢

个 人 简 历