非甾体抗炎药相关性胃病中医证型临床分布规律及与MicroRNA表达的相关性研究

摘要

研究背景与目的:
　　非甾体类抗炎药相关性胃病(NSAIDs related gastritis，简称NSAIDs相关性胃病)，是指服用非甾体类抗炎药后出现的胃黏膜损伤，包括上腹痛、黑便、恶心、泛酸、烧心等症状，内镜下表现为胃黏膜的急性炎症、糜烂、溃疡等改变，严重者可出现消化道大出血等急危重症。非甾体类抗炎药具有退热、抗炎、止痛、抑制免疫等作用，随着其被广泛运用于各类相关疾病，如阿司匹林广泛应用于心脑血管疾病的防治、塞来昔布等止痛药应用于痛风性关节炎等等，非甾体类抗炎药相关性胃病发病率逐年增加。据不完全统计，全世界有超过3万人每日服用NSAIDs，其中有将近40％为60岁以上的老年患者。流行病学调查显示，将近25％的非甾体类抗炎药使用人群出现胃肠道的副作用，15～20％的长期服用者出现消化性溃疡，甚至每年约有2％～4％的患者服用NSAIDs后出现上消化道出血、穿孔等急性并发症。现代医学对NSAIDs相关性胃病的防治主要包括改变剂型或开发新的衍生物、合理与合并用药、联合运用抑酸药或抗酸药及胃黏膜保护剂、抗HP治疗等措施。但这些方法存在总体临床疗效并不显著、治疗药物本身也有副作用，此外还增加了患者的经济负担等问题和不足。因此，从中西医的研究领域对NSAIDs相关性胃病的发病机制进行深入研究有着重要的意义。
　　祖国医学在治脾胃疾病有丰富的经验。本病属于中医学中”胃脘痛病”的范畴。中医学认为，胃为空腔之腑，以通为用，其气主降浊，胃与脾脏相表里，脾为后天之本，主升清，脾升胃降，斡旋中焦气机，气机畅达则脾胃功能正常，若气机升降失和，气机不畅，不畅则痛;脾胃主运化水谷精微，为气血化生之源，脾虚胃弱，气血化生乏源，气虚血亏，不荣则痛;气虚无力推动血行，气虚血停，胃络瘀阻，不通则痛。本病病位在脾胃，病因多为素体亏虚，加之外邪入侵，外实内虚，病机虚实夹杂，故治疗上需在扶正补虚的基础上辅以祛邪。此外，岭南地区独特的气候环境，因此岭南地区的NSAIDs相关性胃病也具有其独特性。但目前尚缺乏对NSAIDs相关性胃病以及该病在岭南地区中医证候规律的深入研究。
　　近年来大量研究表明，MicroRNA参与细胞的各项生理变化，同时与胃黏膜损伤有密切相关。MicroRNA-21(miR-21)的高表达与细胞核转运因子(NF-κB)相关。本课题组的前期研究发现，非甾体类抗炎药能抑制前列腺素E，同时激活NF-κB通路，NF-κB通路的激活可导致IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子大量释放，从而导致胃黏膜的急性炎症;MicroRNA-21作为上游通路，miR-21的表达与NF-κB蛋白的表达存在内在相关性，可能也与胃黏膜粘蛋白的表达相关，粘蛋白则与幽门螺旋杆菌感染具有密切相关性。
　　基于上述对于NSAIDs相关性胃病的中西医认识，本研究提出miR-21表达可能与非甾体类抗炎药相关性胃病、幽门螺旋杆菌感染及中医证型可能具有相关性的科学假说。本研究在中医辨证论治的理论指导下，以非甾体抗炎药相关性胃病的中医证型为切入点，与西医基础实验研究相结合，深入探讨该病的中医临床证型分布规律，并首次探索非甾体抗炎药相关性胃病胃黏膜组织miR-21表达情况与中医证型可能存在的相关性，以深入揭示中医证型的实质和科学内涵，为NSAIDs相关性胃病中医辨证论治提供客观参考，从而更好地指导中医临床实践的开展。
　　研究方法:
　　(1)研究对象:2016年至2017年间，广州中医药大学第一附属医院脾胃病门诊及病房等科室就诊的“胃脘痛”患者作为研究对象，根据纳入标准及排除标准纳入研究;
　　(2)所有符合条件的“胃脘痛”患者均于广州中医药大学第一附属医院内镜室行胃镜检查，并取活检，留取胃黏膜标本，同时排除萎缩性胃炎、早癌等病变;
　　(3)所有符合条件患者均行13碳呼气试验检测，明确HP感染情况;
　　(4)所有符合条件患者均在副主任医师及以上职称的医生指导下，采取双人对照的形式，通过中医四诊进行辨证分型，以明确非甾体抗炎药相关性胃病患者的中医证型;
　　(5)采用qRT-PCR(实时荧光定量PCR)检测胃黏膜标本中的miR-21相对表达量;
　　(6)采用流式细胞学方法，检测胃黏膜标本组织中的粘蛋白相对表达量，采用免疫印迹实验(Western Blot)检测胃黏膜标本组织中NF-κB相对表达水平;
　　(7)运用酶联免疫吸附实验(ELISA)检测胃黏膜组织中细胞炎症因子IL-6、IL-8及TNF-α表达水平;
　　(8)通过频数分析总结高频症状及证型，探讨NSAIDs相关性胃病的中医证型及发病特点;
　　(9)对中医证型与miR-21、NF-κB表达水平的相关性进行分析;
　　(10)采用pearson相关系数分析方法对幽门螺旋杆菌感染与miR-21及NF-κB相关性进行分析;
　　(11)对miR-21表达水平与NF-κB、IL-6、IL-8及TNF-α表达水平的相关性进行可行性分析。
　　研究结果:
　　(1)120例研究者中，舌质的分布特点为:舌边有齿痕频数最高（56例），舌淡红次之（46例），其次依次为红（40例）、胖大(34例)、嫩舌（23例）;舌苔方面的分布情况为:苔白频数最高（56例），其次是黄苔（36例）、苔黄腻（34例）、苔薄(28例)。因不同证型之间舌像存在重叠现象，故统计时例数超过120例。
　　(2)120例研究者中，有58名患者脉象为“脉细”，所占比例为58.3％;有50名患者脉象为“弱脉”，所占比例为41.7％;有36名患者脉象为“滑脉”，所占比例为30.0％;有26名患者脉象为“脉无力”，所占比例为21.7％;有20名患者脉象为“沉脉”，所占比例为16.7％;有18名患者脉象为“数脉”，所占比例为15.0％;有10名患者脉象为“涩脉”，所占比例为8.3％。
　　(3)120例研究者中，有36名患者中医临床证型为“脾胃湿热证”，所占比例为30％;有15名患者中医临床证型为“肝脾不和证”，所占比例为12.5％;有10名患者中医临床证型为“瘀血内阻证”，所占比例为8.3％;有36名患者中医临床证型为“脾胃气虚证”，所占比例为30％;有20名患者中医临床证型为“脾胃虚寒”，所占比例为16.7％;有3名患者中医临床证型为“胃阴亏虚”，所占比例为3％;肝脾不和、瘀血内阻证及胃阴亏虚证的比例较少，为方便实验统计，将胃阴亏虚证予以剔除。从NSAIDs相关性胃病证型与西医临床分型的分布频数表中可大体看出，脾胃湿热证及脾胃气虚证以糜烂性胃炎居多，其中，脾胃湿热证中糜烂性胃炎为27例，所占比例为75％，脾胃气虚证中糜烂性胃炎为26例，所占比例为72％。
　　(4)中医证型与西医临床分型分布情况分析发现:各证型的西医临床分型均以糜烂性胃炎为主，其中脾胃湿热证和脾胃气虚证患者中糜烂性胃炎占70％以上，其余3种证型在40％左右，fisher精确概率法结果显示组间差异有统计学意义，P=0.024，表明不同中医证型的西医临床分型不完全一致，存在差异。
　　(5)非甾体抗炎药相关性胃病患者的幽门螺旋杆菌感染情况:阳性(+)或(++)患者所占比例87.5％;阴性（-）患者占所有患者比例12.5％。不同证型非甾体抗炎药相关性胃病合并HP感染的情况:脾胃气虚证患者感染HP阳性率为89.47％;肝胃不和证患者感染HP阳性率为66.67％;瘀血内阻感染HP阳性率为83.33％;脾胃湿热证感染HP阳性率为90％;胃阴亏虚证患者感染HP阳性率为50％;脾胃虚寒证患者感染HP阳性率为78.57％。除脾胃虚寒证外，脾胃湿热证与其它证型的幽门螺杆菌感染情况存在统计学差异(调整后检验水准α=0.05/10=0.005)，此外，脾胃气虚证与脾胃虚寒证存在统计学差异，其余证型间的幽门螺杆菌感染情况差异无统计学意义。
　　(6)非甾体抗炎药相关性胃病患者胃黏膜组织表达miR-21量为43.50±10.02，对照组的胃黏膜组织miR-21相对表达量为17.83±1.99，两者比较差异具有统计学意义（P＜0.001），表明非甾体抗炎药相关性胃病患者胃黏膜表达较高水平的miR-21;幽门螺旋杆菌感染阴性患者的胃黏膜组织miR-21相对表达量为34.90±7.05;幽门螺旋杆菌阳性患者的胃黏膜组织表达miR-21的相对量为49.90±6.26;对照组的胃黏膜表达miR-21的相对量为18.28±2.33; HP阴性/阳性两组胃黏膜组织miR-21相对表达量与对照组的miR-21相对表达量具有统计学差异，结果显示，非甾体抗炎药相关性胃病无论有无幽门螺旋杆菌感染，其病变胃黏膜组织的miR-21具有较高的表达。
　　(7)脾胃气弱证患者的病变胃黏膜组织miR-21相对表达量为48.39±8.36;脾胃虚寒证患者病变胃黏膜组织miR-21相对表达量为33.19±10.67;脾胃湿热证患者病变胃黏膜组织miR-21相对表达量为45.14±12.31;胃阴亏虚的miR-21相对表达量极少，为方便统计比较，将其剔除，肝脾不和证组的患者病变胃黏膜组织miR-21相对表达量为17.69±11.67，瘀血内阻证的患者病变胃黏膜组织miR-21相对表达量为18.19±10.67。通过脾胃气虚组、脾胃湿热组及其他证型组两两对比，可以看出，脾胃湿热组、脾胃虚弱组的miR-21相对表达量均较其他证型组高，差异具有统计学意义，而脾胃气虚组与脾胃湿热组患者胃黏膜病变组织miR-21相对表达量相比较，对比无明显统计学差异。
　　(8)非甾体抗炎药相关性胃病患者胃黏膜组织NF-κB表达量为0.63±0.15，正常空白对照组的病变胃黏膜组织NF-κB表达量为0.22±0.08，两者对比差异具有统计学意义，提示非甾体抗炎药相关性胃病患者病变胃黏膜组织的NF-κB具高表达。在幽门螺旋杆菌方面，HP阴性的患者胃黏膜病变组织的NF-κB相对表达量为0.70±0.92;幽门螺旋杆菌HP阳性的患者，胃黏膜病变组织NF-κB相对表达量为0.57±0.21;正常对照组胃黏膜组织的NF-κ B相对表达量为0.24±0.09;非甾体抗炎药相关性胃病病变的两组患者胃黏膜NF-κB的表达量与对照组相比具有统计学差异;而病变组中HP（-）与HP(+)的病变胃黏膜组织的NF-κB的相对表达量没有明显统计学差异。
　　(9)“脾胃气虚证”患者胃黏膜病变组织NF-κB相对表达量为0.65±0.13;“脾胃虚寒证”组NF-κB相对表达量为0.62±0.12;“脾胃湿热证”组患者胃黏膜病变组织NF-κB相对表达量为0.70±0.11;“肝脾不和证”组及“瘀血内阻证”组患者胃黏膜病变组织NF-κB相对表达量分别为0.25±0.11、0.11±0.12。进一步两两比较(Bonfferoni)法结果显示，除脾胃虚寒证、脾胃气虚证外，脾胃湿热证与其它证型NF-κB表达存在统计学差异，其余证型间NF-κB的表达差异无统计学意义，结果如表3-16所示。
　　(10)非甾体抗炎药相关性胃病患者病变胃黏膜组织内炎症因子IL-8表达平均为38.66±10.86，对照组胃黏膜组织的炎症细胞因子IL-8表达水平为2.11±1.36，差别具有统计学意义;非甾体抗炎药相关性胃病患者病变胃黏膜组织内炎症因子IL-6表达水平为17.94±9.74，对照组胃黏膜组织的炎症细胞因子IL-6表达水平为5.23±1.48，差别具有统计学意义;非甾体抗炎药相关性胃病患者病变胃黏膜组织内炎症细胞因子TNF-α表达水平为19.68±5.55，对照组胃黏膜组织的炎症细胞因子TNF-α表达水平为1.15±1.79，差别具有统计学意义;结果显示，非甾体抗炎药相关性胃病患者，病变胃黏膜组织中的相关炎症细胞因子IL-8、IL-6及 TNF-α的表达均增加，表明非甾体抗炎药相关性胃病患者病变胃黏膜组织具有明显的炎症反应。
　　(11)本研究采用相关系数对比的方法，以相对表达量作为原始数据比较，通过量的比较的方法表达，胃黏膜组织内miR-21相对表达量与NF-κB蛋白胃黏膜组织内相对表达量两者之间的相关程度，用相关系数r来表示，相关系数r的取值范围限于-1与+1之间，相关系数r越接近0表示偏离相关及相关性越小，相关系数r越接近+1表示正性相关性越大，反之相关系数r越接近-1表示负性相关性越大。统计结果表明，非甾体抗炎药相关性胃病患者病变胃黏膜组织MiR-21与病变胃黏膜组织内NF-κB表达水平存在正相关，其相关系数r为0.91，P=0.02。
　　研究结论:
　　(1)非甾体抗炎药相关性胃病的外因为感受寒邪（性味寒凉之NSAIDs药物），内因为正气不足，脾虚是本病发病之根本，湿热是岭南地区NSAIDs相关性胃病的主要病机特点，其病位在脾胃，与肝肾有关，其病性属本虚标实，虚当以脾气亏虚为主，亦有脾胃阳虚之证;实则以脾胃湿热为主，亦有兼夹肝脾不和、瘀血内阻的情况。
　　(2)本研究对象中，与空白组相比，非甾体抗炎药相关性胃病患者病变胃黏膜组织miR-21、NF-κB蛋具有较高水平表达;与其他证型相比，脾胃湿热证和脾胃气虚证患者的miR-21、NF-κB蛋白以及IL-8、IL-6及TNF-α等指标上有较高的表达水平，反映了这两个证型患者的发病机制与miR-21及NF-κB蛋白的高表达相关，而miR-21通路上调表达可能激活NF-κB通路，从而导致IL-8、IL-6及TNF-α等大量的细胞因子的释放增加，出现组织炎症改变，从而导致NSAIDs相关性胃病的发生与发展。

目录

声明

摘要

引言

第一章 文献研究

1．中医对非甾体抗炎药相关性胃病的认识

1．1 非甾体抗炎药相关性胃病的病因病机

1．2 辨证分型

1．3 中医治疗进展

1．4 小结

2．西医对非甾体抗炎药相关性胃病的认识

2．1 发病机制

2．2 西医治疗进展

2．3 MicroRNA-21与消化性疾病的相关性

2．4 小结

第二章 临床研究

1．病例选择

1．1 病例来源

1．2 诊断标准

1．4 病例排除标准

2．研究方法

2．1 方案设计

2．2 仪器设备及检测方法

3．数据录入及统计分析方法

3．1 数据规范化处理

3．2 统计分析方法

4．技术路线

第三章 研究结果

2．1 症状的频数分析

2．2 舌象频数分析

2．3 脉象频数分析

2．4 证型分布情况

2．5 中医证型与西医临床分型分布情况

3．非甾体抗炎药相关性胃病患者幽门螺旋杆菌感染情况

3．1 非甾体抗炎药相关性胃病患者幽门螺旋杆菌感染情况

3．2 不同中医证型非甾体抗炎药相关性胃病患者幽门螺杆菌感染情况

4．非甾体抗炎药相关性胃病患者胃黏膜病变组织miR-21表达情况

4．1 非甾体抗炎药相关性胃病患者胃黏膜组织miR-21表达情况

4．2 幽门螺杆菌感染对胃黏膜病变组织miR-21表达的影响

4．3 不同中医临床辨证分型患者胃黏膜病变组织miR-21表达的影响

5．非甾体抗炎药相关性胃病胃黏膜病变组织NF-κB表达情况

5．2 幽门螺杆菌感染对胃黏膜病变组织NF-κB表达的影响

5．3 不同中医临床辨证分型患者胃黏膜病变组织NF-κB表达的影响

6．非甾体抗炎药相关性胃病胃黏膜病变组织细胞炎症因子表达情况

6．1 非甾体抗炎药相关性胃病患者胃黏膜病变组织细胞炎症因子表达情况

6．2 不同中医临床辨证分型患者胃黏膜病变组织细胞炎症因子表达情况的影响

7．非甾体抗炎药相关性胃病患者MiR-21、NF-κB及细胞炎症因子表达相关性

7．1 非甾体抗炎药相关性胃病患者MiR-21与NF-κB组织内表达水平相关性

第四章 讨论

1．结果分析

1．1 一般资料分析

1．2 非甾体抗炎药相关性胃病患者中医临床证型分布规律

2．讨论

2．1．NSAIDs相关性胃病的中医病因病机特点再认识

2．2 NSAIDs相关性胃病中医证候的实质与科学内涵探讨

3．不足与展望

3．1 不足

3．2 展望

结语

参考文献

附录

致谢