扩大清创结合膜诱导技术治疗Cierny-MaderⅣ型骨髓炎临床疗效及影响因素研究

摘要

Cierny-Mader(C-M)Ⅳ型慢性骨髓炎是一种特殊和极其复杂的骨感染类型，其通常具有广泛的骨质破坏和软组织受累。文献显示采用骨肿瘤学包括en bloc切除这种超过正常组织边界的扩大清创方法能提高感染清除率，但是该型骨髓炎清创后造成的大段骨及软组织缺损成为治疗难题。临床上骨髓炎清创后大段性骨缺损通常采用骨搬移技术、带血管的骨移植进行修复，或者选择永久性的骨水泥假体填充处理。然而，这些骨重建技术一般存在愈合时间长、并发症多、治疗方法相对复杂及患者耐受性差等缺点。新近报道一期置入聚甲基丙烯酸骨水泥(Polymethyl Methacrylate，PMMA)填充骨缺损随后进行松质骨移植的膜诱导技术（又称Masquelet技术）修复大段骨缺损疗效显著。研究表明，形成的诱导膜高度血管化并能分泌骨形态发生蛋白(Bone Morphogenetic Protein，BMP)和血管内皮生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)多种骨生长因子。另外，诱导膜成分提取物还能招募和促进骨髓干细胞的增殖和分化。这些生物性因素共同作用使得诱导膜内简单松质骨植骨修复大段骨缺成为可能，并且表现出独立于骨缺损长度横向成骨的优势。显然，膜诱导技术将是修复Ⅳ型慢性骨髓炎清创后大段骨缺损潜在简单有效的治疗方案，但是目前文献中很少报道。而除了快速骨修复的生物性优势外，含有抗生素的骨水泥在治疗骨髓炎后骨缺损时能够局部缓释辅助抗生素治疗，同时增加骨折稳定并提供软组织愈合机械环境等。另一方面，考虑到局部严重感染及损伤软组织的影响，骨髓炎采用膜诱导技术分期治疗中最佳植骨时间窗、骨折固定方式、植骨类型及患者年龄等治疗相关因素均尚未明确，需要进一步的研究及讨论。推断采用扩大清创的方法必然能提高感染清除率，而膜诱导技术同样能够简单有效修复大段骨缺损，从而及解决清创后重建难题。另外，治疗相关的影响因素应该与患者及疾病本身特点有关。
　　目的：
　　1.探索扩大清创结合膜诱导技术分期治疗长骨Cierny-MaderⅣ型慢性骨髓炎新的治疗方法，并评估其临床疗效。
　　2.总结并分析膜诱导技术在修复Ⅳ型骨髓炎清创后大段骨缺损的临床特点及治疗相关影响因素。
　　方法：
　　1.从2012年1月-2014年1月总共连续有36例长骨Ⅳ型慢性骨髓炎患者全部采用扩大清创结合膜诱导技术分期治疗纳入本研究。其中男性30例，女性6例;平均年龄41岁（21-68岁）;胫骨19例，股骨16例，腓骨1例;所有患者至少随访2年，临床疗效以随访获得的感染清除率、骨愈合时间、并发症情况、最后肢体活动、功能评分和患者就业情况进行评价。
　　2.通过完整临床随访后回顾性总结并分析所有患者临床及影像学结果。骨愈合时间、患者最后肢体功能得分相关的影响因素采用独立样本t检验进行分析研究，而与出现并发症可能相关的影响因素则通过Fisher'确切概率法进行统计学分析。
　　结果：
　　1.36例患者一期清创后形成平均5.5cm(2-10.9cm)的节段性骨缺损。7例胫骨骨髓炎患者清创后需行局部皮瓣转移一期覆盖伤口。5例胫骨骨髓炎患者进行了二次清创。全身抗生素使用和局部抗生素骨水泥放置时间分别平均为2.4周(2-6周)和12周(6-36周)。16例患者单纯使用自体松质骨骨移植，另外10例患者选择自体松质骨混合同种异体骨移植。
　　2.36例患者平均随访29.5月(24-45月)，无一例失访。本组患者中无截肢现象发生。所有患者平均5.9个月(4-8)个月实现影像学骨愈合并最终能独立行走。1例股骨骨髓炎患者在骨愈合后窦道再发，感染清除率97％(35/36)。该患者为65岁男性，窦道分泌物培养再次显示为MRSA感染，并且合并有糖尿病。患者再次彻底清创后予永久抗生素骨水泥填充。目前该患者已能独立行走，无再复发。6例患者出现临近关节僵硬，另外4例患者出现肢体轻微疼痛。患者平均恢复82％（46.3％-100％）的下肢功能，31(86％)名患者均恢复了原本工作或体力劳动。
　　3.骨愈合时间和患肢最后功能得分在不同骨缺损长度、植骨类型、固定方式以及骨水泥放置时间比较中无统计学差异(p＞0.05)。骨愈合时间在不同感染部位及患者年龄上有统计学差异(p＜0.05）。高龄患者似乎容易发生术后疼痛不适并发症(p＜0.05)，另外肢体关节僵硬主要与患者之前长期使用外固定架有关(p＜0.05）。
　　结论：
　　1.扩大清创结合膜诱导技术分期治疗长骨Cierny-MaderⅣ型慢性骨髓炎简单、可靠、有效。其不仅能彻底清除病灶有效控制感染，还能简单快速修复清创后大段骨缺损并保存患肢功能。
　　2.患者高龄状态和较差的软组织条件将提示不良愈后，并可能成为其分期治疗的相对禁忌。彻底清创后全身及局部抗生素的合理运用及恢复良好软组织覆盖是治疗成功的关键。建议术前综合评估并与皮瓣外科医生有效配合以及避免长时间外固定架固定以提高治愈率并最大保存患肢功能。膜诱导技术在骨髓炎分期治疗中最佳植骨时间窗确定及最佳固定方式选择仍值得进一步研究和讨论。

目录

声明

缩略语表

摘要

第一章 前言

第二章 扩大清创结合膜诱导技术治疗Cierny-Mader Ⅳ型骨髓炎临床疗效及影响因素研究

1 资料及方法

2 统计学分析

3 结果

4 结论

5 讨论

全文总结

参考文献

综述

攻读学位期间发表的论文

致谢