在临床实践过程中,医疗行为在提供治疗作用同时,常带有这样那样的"不良后果",有的甚至本身就存在各式各样的医疗差错(medical error).美国医学研究院(institute of medicine,IOM)1999年报告,全美每年死于可预防医疗差错的人数为44000到98000人.尽管中国尚缺乏这些大样本的质控安全数据,但是"是人就会犯错误(to err is human)",医生也如此,因此,医非圣贤、孰能无过.此外,在强调"人为犯错"的同时,不应该轻视系统缺陷在医疗差错发生过程中的作用.根据"瑞士奶酪安全模型",只有通过加强系统建设,才有可能弥补每个层面、每个员工的弱点,才能最终提高整个医疗系统的安全性.
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