借鉴澳大利亚分级诊疗的老年糖尿病多学科团队管理模式

摘要

本文梳理澳大利亚通过全民医疗保险，促进以全科医学为协调人的多学科参与糖尿病团队管理模式。在澳大利亚糖尿病的care plan中，团队包括全科医生、糖尿病教育者、营养师、运动生理专家、内分泌专家、足病专家、药剂师、牙医、眼科专家／视光师、心理治疗师、护士、社会工作者等。团队的核心是全科医生，Medicare的购买计划MBS要求，全科医生要根据糖尿病病人的病情在上面的八个专家里选至少2个，即全科医生加上至少2个专家组成care plan团队，提供个体化的糖尿病团队管理服务。care plan的服务周期为12个月，在这12个月的周期内，care plan需记录如下内容：检查和记录体重、检查和记录HbAlc、检查和记录血压、检查和记录血脂、检查和记录尿微量白蛋白、膳食搭配、用药评估。澳大利亚联邦政府根据care plan管理的质量付给全科医生酬金。