Continuïteit van zorg bij personen met complexe zorgbehoeften. Een beschrijvend onderzoek naar het opname- en het ontslagbeleid tussen de drie zorgsettings regio Zuid-West-Vlaanderen

摘要

Inleiding: Continuïteit van zorg verloopt tot op heden nog steeds niet naadloos. De steeds ouder wordende bevolking in België en de daarmee gepaard gaande groeiende zorgcomplexiteit is hierbij een realiteit. Bij transfer naar een andere zorgvorm (acute-, residentiële- of thuiszorg) is samenwerking, coördinatie en informatie- en communciatiedoorstroming tussen diverse zorgsettings onontbeerlijk. Ondanks het feit dat er in 2002 reeds een samenwerkings- en communicatieprotocol werd ontwikkeld tussen het ziekenhuis en de thuiszorg werd vanuit het werkveld de nood voelbaar voor een evaluatie en aanpassing van dit protocol.Doelstellingen: Een beschrijvend onderzoek om mogelijke knelpunten te inventariseren bij transfer tussen thuiszorg, acute zorg en residentiële zorg bij personen met een complexe zorgbehoefte in de regio Zuid-West-Vlaanderen. De mogelijke knelpunten zijn de wijze voor het verkrijgen en/of doorgeven van gegevens bij transfer, welke zijn de gewenste en noodzakelijke gegevens voor de continuïteit van zorg en voor welke personen bestemd.Methode: Design: onderzoeksfase 1: kwalitatief onderzoek bij middel van observaties, bestaande documenten en interviews en een kwantitatief onderzoek bij middel van een éénmalige schriftelijke gestandaardiseerde bevraging bij medische/paramedische medewerkers van geselecteerde afdelingen uit de ziekenhuizen Zuid-West-Vlaanderen. Onderzoeksfase 2: een kwantitatief onderzoek bij middel van een éénmalige schriftelijke gestandaardiseerde bevraging en een online enquête voor de thuiszorgactoren. Resultaten: Het doorgeven van informatie over de thuismedicatie, psychosociale gegevens en de identificatie van contactpersonen bij opname scoren zwak. De gegevensverzameling (bij de anamnese) gebeurt te gefragmenteerd (medische verwijsbrieven zijn voor het medisch dossier, het sociale luik wordt voorbehouden voor de sociale dienst en de verpleegkundige gegevens voor het verpleegkundig dossier…). Daarnaast wordt vastgesteld dat de patiënt te weinig participeert aan (interdisciplinair) zorgoverleg, zeer beperkt inspraak heeft over het bepalen van zijn zorgbehoeften, de ontslagbestemming en de -beslissing. De schriftelijke informatie (registreren van gegevens) scoort eveneens vrij zwak (dubbel noteren, vaak ook mondelinge informatieoverdracht). Met het oog op het ontslag wordt gebrekkig gecommuniceerd met de externe betrokken zorgverleners. Er wordt te laat informatie gegeven over de ontslagdatum en weinig tot geen informatie over benodigde hulpmiddelen bij transfer naar de eigen omgeving. Daarbij krijgen patiënten wel voldoende informatie over medische gegevens, maar geen of te weinig richtlijnen/instructies in verband met voeding en/of verzorgingsmateriaal. Conclusies: Het opzetten van verbeterprojecten met als focus het optimaliseren van de informatie- en communicatiedoorstroming (opheffen knelpunten vermeld in dit onderzoek) en het organiseren van duurzame en praktische samenwerking tussen de drie zorgsettings moet leiden tot een werkbaar transferprotocol en een continuïteit van zorg bij transfer voor personen met een complexe zorgbehoefte.