Mieux administrer les beta-lactamines en reanimation: vive la PK/PD ! Optimization of beta-lactam treatment for ICU patients by using PK/PD Groupe bibliographique de la SPILF

摘要

Objectif Determiner, sur une base pharmacodynamique, 1' influence du carac-tere continu/prolonge ou non de la perfusion de beta-lactamines sur leur efficacite therapeutique (Tableau 1). Population et methodes Randomised controlled trial (RCT): perfusion continue (sur 24heures pour ticarcilline-acide clavula-nique [TC] ou piperacilline-tazobactam [PT], sur huit heures pour meropeneme [MER]) versus perfusion courte (20 a 60 minutes), avec la meme dose journaliere; cinq hopitaux (quatre en Australie, un a Hong-Kong); adultes en sepsis grave hospitalises en reanimation; le recours a la dialyse ou a Fhemofiltration etait un critere d'exclusion;mesure (CLHP) de la concentration residuelle totale et libre (non fixee aux proteines) de l'antibiotique. Meta-analyse (MA): comparaison de deux groupes: ? perfusion continue ou prolongee (> 3 heures) versus perfusion courte (20-60 minutes). Principaux resultats RCT: 60 patients ont ete inclus (30 dans chaque bras) presentant des infections diverses. La concentration libre residuelle de l'antibiotique etait superieure a la concentration minimale inhibitrice (CMI) cible dans 82 % des cas dans le bras intervention, versus 29 % des cas dans le bras contr61e (p = 0,001), avec une tolerance comparable dans les deux bras. La guerison clinique (en intention de traiter) etait plus frequente dans le bras intervention (77 versus 50 %, p = 0,032). Meta-analyse: 14 etudes (dont trois prospectives, trois essais randomises controles), ayant inclus de 16 a 262 patients; MER (six etudes), imipeneme (Evil) (deux etudes), PT (huit etudes); six etudes sur les pneumonies; huit etudes sur 14 ont cible uniquement les bacilles Gram— (BGN); meme posologie journaliere pour carbapenemes dans les deux groupes, ce qui n'etait pas toujours le cas pour PT; mortalite inferieure en cas de perfusion continue/prolongee: RR 0,59 (0,41-0,83), n = 1116: o RR 0,50 (0,26-0,96) pour perfusion continue, 0,63 pour perfusion prolongee (0,41-0,95), o RR 0,55 (0,34-0,89) pour PT, 0,66 (0,34-1,30) pour IMI et MER, o RR 0,50 (0,26-0,96) pour les pneumonies, 0,63 (0,41-0,95) pour les autres infections; pas de difference significative pour la guerison clinique: RR 1,13 (0,99-1,28), maisrc = 557. Commentaires Les BGN multiresistants, a risque d'impasse therapeutique, deviennent de plus en plus frequents, notamment en reanimation. Notre arsenal therapeutique est limite, et peu d'antibiotiques sont en develop-pement actuellement. L'optimisation PK/PD est done une approche seduisante, car elle pourrait theoriquement permettre d'ameliorer 1' efficacite therapeutique, voire de limiter 1'emergence de resistances bacteriennes.