中心静脈カテーテルから輸血中に，逆流のため薬物が混入して生じた血小板製剤の凝集塊

摘要

45歳，男性.感染性心内膜炎の加療中に中心静脈力テ一テル側管から血小板製剤10単位を薬剤と同時に投与した.輸血開始5分後，15分後の観察では異常を認めなかった.2時間経過した時点でバッグ内の残量が多く点滴筒が充満していることに気が付き観察したところ，バッグ内に凝集塊を認め輸血を中止した.患者に副作用は見られなかった.外観確認は血液センター出庫時には行われていたが，院内では確認していなかった.その後の調査で当該製剤はpH7.09.スワ一リング有，無菌試験は陰性であったが，プラスミン分解試験で凝集塊に形状の変化を認め，フイプリンを含む浮遊物であると推察された.これらの結果及び状況から薬剤が血小板のラインに逆流し，凝集塊を生じたと考えられた.薬剤の混注は血液製剤の変性を起こすため，輸血は単独投与が原則である.やむを得ず点滴側管から輸血する場合は生理食塩水でラインをフラッシュし，患者から最も近い三方活栓等を使用する.また側管から穿刺部の間に輸液フィルターがないことを確認する.以上を院内に注意喚起するとともに.納品時?出庫時及び輸血開始前の外観確認の実施記録を輸血実施手順に加えた.